Anatomía de un Ventilador (4º Parte)


Siguiendo con la Anatomía de la Ventilación mecánica (Hoy 11/07/2011, 4º Parte) , un aspecto importante es entender lo que nos ofrece la monitorización de la ventilación mecánica.

MONITORIZACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Observar la foto de un monitor de un Ventilador mecánico, SI HACEIS CLICK, OS ENSEÑARA LA FOTOGRAFÍA EN OTRA VENTANA y desde ahí podreis entender lo que explico.

La monitorización de la ventilación nos permite poder comprobar varios aspectos:

Arriba del todo pone que el modo es IPPV junto con AutoFlow (Autoflujo) asistida. En cristiano … es una ventilación en con Presión Positiva intermitente con la posibilidad de un autoflujo del paciente que en el momento que pueda, estará asistida la ventilación. Este paciente está con un modo ventilatorio complicado y dificil porque precisa mucha ayuda a la ventilación.

1º Los números que encontramos a la derecha de la foto:

Monitor de un ventilador mecánico tipo Dräguer

* La FiO2 o La fracción de inspiración de Oxígeno: La cantidad en tantos por cien de oxígeno que administramos con cada respiración. Si observais la foto la cantidad que se muestra en el ventilador viene como 56%, pero para nosotros y hacer cálculos usamos la fracción (la FiO2: 0,56)

* etCO2: El valor que aparece es 43 mmHg. Se denomina la cantidad de CO2 eliminada con cada respiración: Nos dá un cálculo o fracción del CO2 expulsado con la espiración del ventilador y es para nosotros un valor importante porque nos informa del estado de la ventilación.

* El volumen corriente o “tidal”   es aquella cantidad de aire que entra con cada respiración (inspiración y espiración). Normalmente el volumen inspirado y el espirado no son idénticos y es mayor el que entra que el que sale, excepto como en este caso, que aún no se actualizó el ultimo valor.

  • Volumen corriente inspirado (Vti): 550 ml
  • Volumen corriente espirado (Vte): 656 ml, habitualmente es un valor discretamente inferior al inspirado, porque cierto volumen es residual. Aqui no dió tiempo a actualizarse.

* La frecuencia respiratoria que nosotros ponemos en el ventilador (aqui 25) y luego vendría la que el paciente hace (aqui 0), lo que significa que la ventilación está bajo control y no asistida.

* Volumen minuto: Volumen por unidad de tiempo (minuto o VM): Puede ser inspiratorio y espiratorio cuando el paciente es capaz de ventilar por sí mismo. Aqui si observais el VM es de 15,2 litros/minuto (multiplicar 608 ml de Vti x 25 respiraciones mituo= 15200 ml (15,2 litros) de la última ventilación.

* La presión de la vía aérea que se transmite (traquea, bronquios) con cada respiración, así como las resistencia de la vía aérea, que puede aparecer como consecuencia de algun cambio en esa vía por donde pasa el aire.  La resistencia de la vía aérea es la oposición al flujo causada pos las fuerzas de fricción (opcional en otra parte de la pantalla). Se define como la relación entre la presión de empuje y la velocidad de flujo aéreo. La resistencia al flujo en las vías aéreas depende de si el flujo es laminar o turbulento, de las dimensiones de la vía aérea, y de la viscosidad del gas. En principio el flujo de la vía respiratoria es laminar, pero si se encuentra estrecheces en su camino, puede variar a un flujo en remolino o turbulento si coexisten otras alteraciones.

  • La Presión inspiratoria total o Ppico: Aqui en la foto viene como 34 cmH2O. Nos dice la presión máxima que hay en la vía aérea y es una expresión de si el aire entra bien o mal en el pulmón. Nos informa de si hay cambios rápidos o lentos, que nos diría si hay obstrucciones (normalmente mocos o secrecciones que el paciente no puede eliminar y debemos ayudarle a sacar mediante aspiraciones dentro del tubo traqueal).
  • La presión Meseta o la presión justo antes de que se inicie la inspiración (depende del modo de ventilación).
  • La PEEP, o la Presión positiva al final de al espiración (por defecto 5 cmH2O) Si necesita más es para mejorar la oxigenación del paciente, al mantener el alveolo a mas tensión (presión), aqui viene con un valor de 11 cm H2O que ya es un valor elevado. Cuanto mayor sea el valor, mayor riesgo del paciente a una potencial complicacion como el neumotórax (ver lección anterior). La PEEP que apliquemos siempre será extrinseca, pero hay una PEEP intriseca que hace el mismo paciente y solo lo podemos averiguar cuando hacemos una parada espiratoria en la máquina

Parámetros que no se ven aquí (pero disponibles al modificar los datos de la pantalla):

* El flujo aéreo pulmonar es la cantidad de volumen por unidad de tiempo (que viene en minutos o segundos, dependiendo lo que midamos) y unidad de presión. Esta aparecería en otra de las opciones de la pantalla del monitor.

* Compliance (C):  Dinámica (Cdin)  y Estática (Cst): Se entiende por Compliance estática la relación entre el volumen y la presión, en puntos sin flujo gaseoso (estática), mientras que hablaremos de Compliance dinámica cuando las medidas de V y P se hacen en puntos en que el flujo no está interrumpido (dinámico o en movimiento), pero se invierte (flow reversal), al final de la Inspiración,  y al final de la Espiración, en los extremos del VT, siendo la C estática y dinámica casi iguales en sujetos normales salvo a frecuencias altas (en este paciente son diferentes al tener frecuencias mayores de 18 respiraciones por minuto)

El calculo de la Cdin (compliance dinámica) es muy sencillo, no hay que tomar ningún acto, lo hace el ventilador respiración a respiración porque el cálculo es en movimiento de cada ciclo.

El cálculo de la Cst (compliance estática) tambien es sencillo: Primero hacemos que el ventilador se pare con una maniobra al tomar el volumen corriente en el máximo pico (parada inspiratoria) y luego tras una espiración normal hacemos una parada espiratoria con otra palanca especial. El cálculo lo hace automáticamente el ventilador, pero nosotros lo podemos calcular al ser  el cociente entre el  Volumen corriente del ventilador  dividido por la Presión pico menos la PEEP total (la presión que nosotros aplicamos o extrínseca y la que tiene el propio paciente llamada intrínseca). Se mide en ml/cmH20 (normal de 50 a 80). Aqui el paciente tiene 25 ml/cmH20 lo que es una Compliance baja y es expresión de un pulmón rígido por la enfermedad del paciente. Cst: Vt: 550/ PPico(34)- PEEP total 12 (PEEP-e 11+ PEEP-i 1)= 25 ml/cmH2O

Bien ahora observaremos los números que hay abajo en el monitor y están en el interior de un círculo color verde redondos. Ver de izquierda a derecha según se mira …

El primero es la FIO2 entregada (55%), el segundo el volumen programado en cada respiración (560), el tercero es el Tiempo inspiratorio (0.90 casi de 1), luego la frecuencia respiratoria programada (24) y finalmente la PEEP que nosotros ponemos (10). Estos son los datos de programación que realizamos en el paciente. Finalmente antes del primer número hay un indicador que dice I:E = 1.0 :  1.8 (esto es el tiempo I:E o tiempo inspiratorio : espiratorio) que significa que el tiempo de espiracion es casi el doble de la inspiración y tambien es programable. Lo aumentamos o disminuimos según sea el proceso ventilatorio.

Todos estos datos, junto a otros como ahora veremos nos permite un control muy estricto de lo que pasa en los pulmones! y la vida de los pacientes dependen de estos ajustes tan sensibles. Para asegurarnos el correcto funcionamiento hay múltiples sistemas de alarmas para todos los datos y evitar alguna catástrofe!

El paciente al tener controlada lo más posible la ventilación, hace lo que nosotros le pedimos, aunque a veces se observen algunas variaciones mínimas. Así que cuando un ventilador suena una alarma, es que algún dato es incorrecto o el paciente esta presentando alguna variación. Esto ocurre a veces muy frecuente y es especialmente importante la labor de la enfermería en estos pacientes a su cuidado. La alta especialización de la enfermería es  de suma importancia, porque los pacientes están críticamente enfermos.

Citación:

Santiago Herrero. “Anatomía de un ventilador! (4ª Parte)”. Journal of Pearls in Intensive Care Medicine; 2011 Volumen 1. Nº 13

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2 responses

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