Cómo se pone un drenaje en el Tórax!


Cómo se pone un drenaje en el Tórax!

Citación:

Santiago Herrero. Cómo se pone un drenaje en el Tórax! Journal of Pearls in Intensive Care Medicine 2011. Volumen 1. Nº 27  http://wp.me/p19kQl-e8

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INTRODUCCIÓN

Para comprender mejor cómo funciona un tubo de drenaje torácico, deberemos recordar la anatomía del tórax.

El tórax esta dividido en tres compartimentos: una cavidad para cada pulmón y el mediastino en medio. La pleura es un especie de tapiz o membrana tanto de la pared del tórax (pleura torácica o parietal) como la de cada pulmón (pleura visceral). Entre ambas hay un espacio (espacio pleural) y el pulmón se expande para llenar su propia cámara pleural que es hermética.

Estas dos membranas se continúan una con otra y están en estrecho contacto, como los lados de un envoltorio vacío, sellado y plano.

El llamado ” espacio pleural” entre ambos lados del envoltorio, no es en realidad un verdadero espacio . Sólo contiene una fina capa ( de 5 a 15 ml. ) de líquido lubricante, que mantiene en contacto las dos superficies pleurales, al tiempo que les permite deslizarse suavemente una sobre otra durante la respiración.

En ciertas situaciones, sin embargo, el área situada entre las membranas pleurales puede convertirse en un espacio real , y esto conduce a la mayoría de los problemas que requieren un tubo torácico.

El tejido elástico del pulmón y la pared torácica empujan en direcciones opuestas, tendiendo el pulmón a colapsarse hacia dentro y la pared torácica a tirar hacia fuera. A medida que estas dos fuerzas opuestas intentan separar las pleuras parietal y visceral, hacen que la presión en el espacio pleural disminuya y se haga negativa. La presión intrapleural negativa mantiene en contacto las dos superficies y mantiene los pulmones contra la pared torácica y el diafragma. En cristiano, hay una diferencia de presiones entre el exterior (cero, negativa leve y positiva) y ambas pleuras (siempre negativa la presión), que hacen que el pulmón se pueda expandir de manera correcta con cada movimiento respiratorio. Es un poco más negativa en la inspiración ( -8 cm. de agua ) y un poco menos negativa durante la espiración ( -4 cm. de agua ). Si no fuera así, el pulmón tendría la tendencia de colapsarse.

Normalmente el espacio pleural no tiene aire y casi no tiene líquido. Pero si penetra sangre o aire (o cualquier otra cosa por ejemplo: pus, material tumoral, etc ), separa las superficies pleurales y contrarresta la presión negativa que las mantiene unidas. La forma más sencilla de separar el espacio pleural es abrir un orificio y que penetre el aire. Se puede originar este orificio por ejemplo accidentalmente (trauma de tórax por la rotura de una costilla). La diferencia de presión (pierde la presión negativa), hace que el pulmón se colapse y el paciente sufra una insuficiencia respiratoria grave. Tambien puede ocurrir por la acción violenta de un arma blanca (un cuchillo) o un arma de fuego (la bala de una pistola) y al abrir la pared del tórax el pulmón se colapsa y además en ambos casos al igual que en el trauma accidental, puede aparecer hemorragia que complica la vida.

La acumulación de aire o líquido también ocupa espacio en la cavidad pleural. ¿ El resultado ? El pulmón se colapsa total o parcialmente, el esfuerzo respiratorio aumenta y el suministro de reserva de aire residual pulmonar se reduce. El paciente está en riesgo de morir.

La entrada de aire se conoce como Neumotórax y la de sangre como Hemotórax . Ambas son comunes en los traumatismos de tórax

Sin embargo podemos tener Neumotórax por otras causas:

  • Neumotórax Iatrogénico: producido por un accidente durante la realización de una técnica en el tórax (por ejemplo colocar un catéter venoso central en la vena subclavia o vía yugular).
  • Neumotórax a tensión espontáneo: un área pequeña en el pulmón que está llena de aire, llamada vesícula pulmonar, se rompe y el aire se escapa hacia el espacio alrededor del pulmón. Ciertas actividades, como bucear, fumar marihuana, escalar grandes alturas y volar, pueden llevar a un colapso pulmonar sobre todo en personas altas y delgadas asmáticas.

Asi toda persona que tiene un colapso pulmonar por un neumotórax presenta los siguientes síntomas:

  • Dolor torácico agudo y súbito que empeora con la respiración profunda o la tos
  • Dificultad respiratoria (Disnea)

Un neumotórax mayor causará síntomas más severos, incluyendo:

  • Opresión torácica severa
  • Tendencia a la disnea severa
  • Frecuencia cardiaca rápida o taquicardia
  • Coloración azul de la piel causada por la falta de oxígeno (cianosis)

Aquí es donde entra en escena el tubo de drenaje torácico . A medida que ese aire o líquido se expulsa a través de este tubo , se restablece la presión intrapleural negativa y el pulmón se reexpande hasta volver a llenar la cavidad.

PASOS PARA REALIZAR EL DRENAJE TORÁCICO

  1. Toracocentesis
  2. Incisión en la piel y disección de los planos desde la piel hasta la costilla y pleura
  3. Introducción del tubo de tórax
  4. Conexión del tubo torácico a un Pleur-evac®.
  5. ¿Qué es un Pleur-evac®? (Sistema de drenaje torácico)
  6. Cierre de la herida y sujección del tubo al tórax

1.- ¿Qué es la toracocentesis?

La toracocentesis, que también se conoce como punción pleural, es una prueba que se realiza con la finalidad de extraer líquido de la cavidad pleural tanto con fines diagnósticos (toracocentesis diagnóstica) como terapéuticos. La punción se hace atravesando la pared torácica hasta llegar a la cavidad pleural, por eso se considera una punción transtorácica.
Ambos procederes pueden ser realizados en el mismo tiempo.
Una vez que tenemos localizada la zona a puncionar (al salir aire o liquido pleural) se realiza la
2.- Incisión en la piel y disección de los planos 
Se realiza el corte de la piel, se diseca por planos. Quiere decir, separamos la grasa subcutánea y se abren las diferentes capas hasta llegar a la zona donde hemos decidido entrar, normalmente en la línea media axilar, entre la 4ª a la 6ª costilla. Se abre un ojal separando con un dedo y se introduce el mismo dentro de la pleura. Un chasquido o salida de aire notaremos al abrir la pleura parietal (la que está revistiendo la parrilla costal).
Si realizamos la insercción con una simple presión, en numerosas ocasiones no hace falta llegar a disecar hasta la pleura (aunque es preferible hacer esto).
3.- Introducción del Tubo de tórax
Dirigiendo el tubo de tórax entre ambos arcos costales, se realiza una presión con la mano que empuja el tubo, mientras la que está en la pared torácica dirigiendo el mismo, hace una maniobra de contrapresión, para evitar un avance rápido y no deseado del tubo hacia la cavidad del tórax y poder dañar el mismo. La maniobra es sencilla, pero siempre calculando presión y contrapresión con nuestras manos. Ver el vídeo mas abajo.
4.- Conexión del tubo torácico a un Pleur-evac®.
Es simplemente, conectando el  final del tubo del tórax a una conexión a la aspiración por el Pleur-evac®.
5.- ¿Qué es un Pleur-evac®? (Sistema de drenaje torácico)

Hay diferentes sistemas en el mercado como sistemas de aspiración para ejercer una presión negativa y evitar el colapso del pulmón. El Pleur-evac® es el que más se conoce y se usa. Consiste en un sistema de tres cámaras conectadas entre sí con una conexión única al paciente. En la primera cámara se acumula el drenaje obtenido de la cavidad pleural, que debe ser fácilmente visible y cuantificable. La segunda cámara es un sello subacuático, que conecta el espacio pleural a la cámara subacuática, de forma que permite la salida del aire desde el espacio pleural y tiene una válvula que impide la entrada de líquido o aire a dicho espacio pleural. La tercera cámara está graduada, conectada a las anteriores y puede conectarse a un sistema de vacío central; permite graduar la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural según la cantidad de solución salina con que se rellene; la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural viene dada por la presión hidrostática resultante de la diferencia entre la altura del agua de la tercera cámara menos la altura del agua en el sello acuático. Las ventajas de estos sistemas radican en la facilidad de uso, en que se puede cuantificar el drenaje diariamente y en que permite controlar la presión negativa ejercida sobre la cavidad pleural, evitando así las variaciones de presión de los sistemas de vacío de pared. Si no se aplica aspiración a la tercera cámara, el sistema funciona como una cámara de recolección y un sello subacuático.

Evidentemente hay más sistemas de evacuación de aire o líquidos pleurales, no obstante la cuestión es que se pueda ejercer una presión negativa de hasta al menos -20 cmH20 para manetener el pulmón no colapsado.  Tras la salida del aire, que permita el sellado del sistema previamente a la retirada del tubo torácico.

6.- Cierre de la herida y sujección del tubo al tórax
Cierre de la herida de incisión con una seda negra trenzada de dos 00 con aguja recta, para cerrar los bordes de la misma y proceder a la sujección del tubo de tórax, para evitar que se mueva.
EN ESTE VÍDEO :
Observamos que el paciente ya tiene colocado otro tubo de tórax por debajo. Esto ocurre en pacientes con fistulas pleurales de alto débito (en el que un solo tubo es incapaz de drenar todo el aire) o bien en pacientes con hemorragia pulmonar, empiema (material purulento o inflamatorio) donde un solo tubo no puede hacer la re-expansiñón del pulmón. En ocasiones hace falta hasta un tercer o cuarto tubo incluso a nivel anterior del tórax linea media infraclavicular.
COMPLICACIONES DE LOS DRENAJES

Fallo de la reexpansión: Nos ocurrirá en caso de reexpansión incompleta a pesar de la buena colocación y aspiración del tubo. En este caso se requiere toracotomía para valorar la decorticación. Habitualmente hay una fistula pleural de alto débito.

· Fuga aérea persistente: Generalmente si esta situación se prolonga más de una semana, habría que valorar cirugía, en caso de que se acompañe de reexpansión incompleta hay que valorar un segundo drenaje.

· Colocación incorrecta: Lo más frecuente es dejar algún orificio de drenaje fuera de la cavidad pleural en los tubos de pequeño calibre,  provocando enfisema subcutáneo. Más infrecuente es colocarlo en los tejidos blandos de la cavidad torácica. En cualquiera de estas dos  situaciones habría que recolocar el tubo.

· Enfisema: Se presenta cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo la piel. Generalmente ocurre en la piel que cubre la pared torácica o el cuello, pero también se puede presentar en otras partes del cuerpo. El enfisema subcutáneo puede verse a menudo como una protuberancia lisa en la piel. Cuando el médico siente (palpa) la piel, se produce una sensación inusual de crepitación a medida que el gas es empujado a través del tejido.

· Hemorragia intrapleural: Suele ocurrir más en ancianos y se da por colocar el tubo justo por bajo de la costilla al lesionar una vaso intercostal. Si la hemorragia es abundante y roja, es que se ha lesionado una arteria y si es mas lenta y oscura se ha lesionado una vena intercostal. Si es secundaria a una afección inflamatoria o tumoral, se comprobará desde el mismo momento en que se drena.

· Empiema: Es la salida de material inflamatorio del espacio pleural, habitualmente infectado (neumonía grave). Tambien se produce en neumotórax secundarios a traumatismos o en casos de drenajes mantenidos durante tiempos prolongados.

· Neuralgia intercostal: Presenta dolor irradiado anteriormente, y en ocasiones se cronifica mucho después de la retirada del drenaje. Se utilizan calmantes y antineuralgicos al igual que las afecciones de tipo inflamatorio.

CUIDADOS DEL PACIENTE CON DRENAJE PLEURAL

OBJETIVO
Proporcionar al paciente los cuidados necesarios que aseguren la correcta evacuación de los fluidos de la cavidad pleural (aire y/o líquidos) consiguiendo así la reexpansión pulmonar y la mejora del patrón respiratorio, además de prevenir complicaciones como las infecciones.

MATERIAL:

1. Para resolver problemas inherentes del tubo:

- Guantes estériles
- Dos pinzas de hemostasia (pinzas Kocher)
- Gasas impregnadas de grasa
- Gasas estériles
- Esparadrapo impermeable
- Sistema de drenaje desechable (Pleur-evac®)

2. Para exprimir el tubo (ordeñar):

- Guantes estériles o al menos de contacto.

3. Para extraer muestras del tubo torácico:

- Guantes estériles
- Torunda con povidona yodada
- Aguja estéril de calibre 18 o 20.
- Jeringa de 5 o 10 ml.
- Depósito de material desechable
- Bote estéril

Citación:

Santiago Herrero. Cómo se pone un drenaje en el Tórax! Journal of Pearls in Intensive Care Medicine 2011. Volumen 1. Nº 27  http://wp.me/p19kQl-e8

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3 responses

  1. tengo treinta 37 años y tengo un carcinoma ductal infiltrante y en la rradiografia de torax dice que tengo neumotorax esto esgrabe en mi estado de enfermedad hace un mes que medijiero que tengo cancer gracias por su rrespuesta Astrid yaneth castillo

    • Estimada Astrid, probablemente sería un neumotórax muy pequeño, que no precisaba drenar, dado que muchos se arreglan solos. Hay pacientes asmáticos, que hacen pequeños neumotórax, pero tambien grandes, que obligan a ser drenados. En tu caso no lo han valorado y seguramente se haya reabsorvido.
      Saludos

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