Qué es el Delirium en la UCI (Parte 1)


Qué es el “Delirium” en la UCI? (Parte 1)

Citación:

Herrero S. ¿Qué es el Delirium en la UCI? (Parte 1). Journal of Pearls in Intensive Care Medicine 2011. Vol. 1 Nº 20. http://wp.me/p19kQl-7Y

!Cuidado, no confundir con el Delirio! “Cuando en la fiebre persistente aparece dificultad para respirar y Delirium (παραφποσυνη), éste último es un signo de fatalidad” Esta frase de Hipócrates (Aforismos, IV, L) hace recordarnos que un trastorno como el “Delirium” en el que aparece entre el 20 y el 30% de las personas que ingresan en la UCI, lo tengamos en consideración cada vez con más frecuencia.

La Historia no deja de sorprendernos! e Hipócrates era un adelantado de la época. Al padre de la Medicina, como algunos le consideran, nacido en la Isla de Cos (Hipócrates de Cos) en el 460 antes de Cristo (a.C.), era un médico griego que según la tradición era descendiente de una estirpe familiar de magos y estaba emparentado con “Esculapio” al que se consideraba como el Dios Griego de la Medicina.
En la juventud, Hipócrates visitó egipto y conoció las obras de “Imhotep“, arquitecto y médico egipcio del rey Djeser o Zoser, de la III dinastía egipcia (sobre el 2700 a.C.)
Imhotep fue el creador o mejor dicho iniciador del Papiro Smith debido a Edwin Smith (un papiro de 468 cm de largo por 33 cm de ancho, datado a principios de la dinastía XVII, parece estar escrito por escribas de diferente época). Es una compilación de 48 casos de heridas de guerra, con los tratamientos que las víctimas habían recibido. Los tratamientos son muy racionales, y en un sólo caso se recurre a remedios mágicos.

Creo que cualquier día os escribiré sobre lo que han aportado tanto Hipócrates como Inhotep a la Medicina de los Cuidados Intensivos (que hay mucho y apenas conocido por los médicos).

No nos desperdigaremos y hablemos sobre el DELIRIUM …

QUÉ ES EL DELIRIUM?

El Delirium que aparece en pacientes críticos y al igual que en otros contextos clínicos, es un síndrome neuropsiquiátrico de inicio agudo y curso fluctuante, caracterizado por alteración de la función cognitiva (1,2), que conlleva desorientación, deterioro de la
memoria a corto plazo, disminución de la atención, alteraciones de la percepción, pensamiento anormal, comportamiento inapropiado y trastornos del ciclo vigilia-sueño.
El Delirium tiene también otras acepciones:

  • “Síndrome de Insuficiencia Cerebral” (3)
  • “Estado Confusional Agudo”
  • “Psicosis post-operatoria”
  • “Encefalopatía”
  • “Delirio de la UCI” cuando ocurre dentro de un Servicio de Medicina Intensiva.

El origen exacto de este síndrome es desconocido. En el electroencefalograma (EEG) se manifiesta como un enlentecimiento de las ondas cerebrales, aunque la actividad rápida de baja tensión se considera en algunos tipos de Delirium, tales como el Delirium
tremens (otro tipo de delirio, causado tras la retirada voluntaria o accidental del alcohol).

Es importante definir que el Delirium tremens es un ente “absolutamente” diferente al Delirium (tal cual).

  • El “delirio” o idea delirante, es un síntoma psicótico debido a una alteración del pensamiento
  • Delirium es un síndrome y su característica fundamental es una alteración de la conciencia.

Desde principios de este siglo, está empezando a recibir atención el Delirium como una forma importante de insuficiencia orgánica del enfermo crítico (9). Cada vez se hace más evidente que el Delirium no solo es un trastorno frecuente en el enfermo grave, sino que además tiene una gran trascendencia en su evolución, siendo uno de los principales determinantes de la mortalidad a medio plazo (10).

El Delirium es una afección común, a menudo no reconocida en las unidades de cuidados intensivos, de pacientes gravemente enfermos, y también en aquellos en los que se retiran drogas, alcohol, o drogas de abuso 11. Estudios realizados en pacientes
ingresados y en ventilación mecánica, en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), encontraron una prevalencia entre un 47-80% de pacientes con Delirium 10,12. No obstante el Delirium puede aparecer en cualquier paciente grave, independiente si está
con medidas de soporte mecánico o farmacológico o simplemente monitorizado en un Servicio de Medicina Intensiva.

El Delirium no es un síndrome fácil de reconocer, siendo evaluados estos pacientes en no muchas ocasiones como “molestos”, y obligando a realizar medidas restrictivas (3) físicas para evitar que se hagan daño a sí mismos (auto-extubación, retirada de catéteres intravenosos o sondas vesicales o digestivas). La atención de este tipo de pacientes por la enfermería es continúa y sigue siendo un problema tanto en la identificación como en el manejo de los mismos.
Un estudio personal, multicéntrico, realizado en varias unidades de cuidados intensivos, así como de Urgencias, salas de reanimación y planta, en España (13) , durante el año 2006, a través de 215 cuestionarios, dirigidos fundamentalmente al personal de enfermería y a familiares, de pacientes ingresados en UCI, con el objetivo principal de valorar cuál era su nivel de actitud personal frente a este tipo de pacientes, concluyó que a la enfermería de UCI (87% cuestionarios), los pacientes con Delirium, no les supone de mayor interés con respecto a otros pacientes, mostrando una actitud compasiva hacia el paciente agitado. Además la enfermería no estaba segura, acerca de notificar al médico si habría que sedarlos o no, salvo clara agitación psicomotriz. El personal de enfermería no es totalmente consciente que el paciente con Delirium es un paciente crítico, y tampoco están seguros si esperarían pacientemente, hasta que el paciente se tranquilizara (13). Esta dificultad en reconocer a los pacientes con Delirium, viene dada por su diferente forma clínica de presentación.

Lipowski en 1987 publicó en Jama14 hasta 2 subtipos de Delirium, denominado hiperactivo e hipoactivo, ambos relacionados
con la presencia de agitación o retardo psicomotriz, aunque se ha ido incluyendo formas mixtas (15) durante el mismo periodo de ingreso (Tabla 1).

  1. 1.Hiperactivo o hiperalerta (Delirium ruidoso)
  • Agitación psicomotriz, alucinaciones, agresividad… Por lo que son pacientes con riesgo de sufrir caídas, quitarse las sondas o catéteres, o incluso de fuga.
  1. 2.Hipoactivo o letárgico (Delirium callado)
  • Retardo psicomotriz, disminución de la alerta, somnolencia, por lo que estos pacientes presentarán riesgo de UPP y neumonía por aspiración.

3. Mixto:

  • Fases de hipoactividad e hiperactividad en diferentes momentos.

Se han reconocido diversos factores de riesgo (Tabla 2) que podrían condicionar su aparición, sobre todo en UCI (11).
Tabla 2. Factores de riesgo. Factores que se observan más frecuentemente en UCI (*)

  • Edad sobre 70 años o mas (*)
  • Procedencia de un asilo (*)
  • Historia previa de depresión
  • Historia previa  de demencia
  • Historia de ictus, epilepsia
  • Abuso de alcohol en el último mes
  • Administración de fármacos psicoactivos
  • Sobredosis o uso de drogas ilegales última semana
  • Hipo o hipernatremia
  • Hipo o hiperglicemia
  • Hipo o hipertiroidismo
  • Hipotermia o fiebre  (*)
  • BUN/creatinina ratio >18Fallo renal (creatinina >2.0 mg/dL) (*)
  • Enfermedad hepática (bilirrubina >2.0 mg/dL)
  • Historia de fallo congestivo cardíaco
  • Shock séptico o cardiogénico (*)
  • Infección por el VIH
  • Alimentación enteral (*)
  • Catéter vesical o renal (*)
  • Catéter venoso central (*)
  • Malnutrición
  • Uso de restricciones físicas o cintos de fuerza
  • Dificultad de audicion o visión

Hay más de 13 escalas para el diagnóstico o screening del Delirium. En la mayoría de los casos, estas escalas después de haber sido creadas y validadas, no han sido estudiadas en mayor profundidad. El CAM (Confusional Assessment Method) sería la mejor herramienta diagnóstica probablemente en pacientes ingresados en Salas de Reanimación, y otras como el DRS (Delirium Rating Scale), el mejor instrumento para medir la severidad de los síntomas(18), aunque la mayoría de los estudios han sido en paciente ancianos ingresados en unidades geriátricas u hospitales.

En investigación, el CAM es probablemente la escala más utilizada y estudiada. Es aceptable para screening, pero el diagnóstico debería confirmarse utilizando los criterios del DSM IV. La validez del CAM es dependiente de la persona que lo aplica, habiéndose demostrado mayor sensibilidad cuando es aplicada por un médico en lugar de una enfermera. “The Confusion Assessment Method for the ICU” (CAM-ICU) 19 es una herramienta recientemente validada que permite la evaluación del Delirium en pacientes ventilados mecánicamente y con imposibilidad de mantener una conversación. Hasta en un 80% de los pacientes ventilados mecánicamente, fueron objetivados que presentaban Delirium durante el curso de su estancia en la UCI 10.

El CAM-ICU 19 , ha sido validado para el diagnóstico del delirio en el enfermo crítico sometido a ventilación mecánica, con una sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo superiores al 90%, comparado con el diagnóstico basado en el DSM-IV 16, y una excelente concordancia entre observadores, a diferencia del CAM, donde sale a favor del observador médico en vez de la enfermera.

El CAM-ICU tuvo la misma validez en los subgrupos de pacientes mayores o menores de 65 años, con o sin sospecha de demencia previa, y comparado con “The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation”  (APACHE II) score 20, mayor o menor de 23 puntos, y con o sin limitaciones visuales o auditivas (necesidad de gafas o audífonos).

Si observamos el CAM-ICU (Tabla 3), existen 4 puntos que observan las características de los pacientes con Delirium y utilizados en el método CAM.

Tabla 3. CAM-ICU 19

1. Comienzo agudo o curso fluctuante
¿Hay evidencia de un cambio agudo en su estado mental con respecto a la situación basal? ó
¿Ha cambiado la conducta del enfermo en las últimas 24 horas? (cambio en la puntuación RASS)
2. Disminución de la atención
¿Presenta el paciente dificultad para dirigir la atención?
¿Presenta el paciente dificultad para mantener y desviar la atención?
3. Alteraciones cognitivas
¿Es el pensamiento del paciente desorganizado e incoherente?
¿Contesta a preguntas y obedece órdenes durante la entrevista?
4. Alteración de conciencia
¿Está el paciente alerta e hipervigilante? (RASS > 0)
¿Está el paciente somnoliento o estuporoso? (RASS entre -1 y -3; grados de -4/-5 de reactividad se consideran coma )
CAM-ICU: 1 + 2 + (3 ó 4)

Aquí no estoy delirando ….

Simplemente observando lo maravilloso de Gijón!

En breve os hablaré y escribiré “Como diagnosticamos el DELIRIUM en nuestra UCI” Será el DELIRIUM (Parte 2.)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Inouye SK, Van Dyck CH, Alessi CA, et al: Clarifying confusion: The confusion assessment method. Ann Intern Med 1990; 113: 941–948
2. Bergeron N, Skrobik Y, Dubois MJ: Delirium in critically ill patients. Crit Care 2002; 6:181–182
3. Engel G, Romano J: Delirium, a syndrome of cerebral insufficiency. J Chronic Dis 1959; 9:260-277
4. Pro J, Wells C: The use of the electroencephalogram in the diagnosis of delirium. Dis Nerv Syst 1977; 38:804-808
5. Trzepacz PT. The neuropathogenesis of delirium. Psychosomatics 1994; 35: 374-91.
6. Tune LE, Dainloth NF, Holland A. Association of postoperative delirium with raised serum levels of anticholinergics drugs. Lancet 1981; 2: 651-3.
7. Coffman JA, Disalver SC. Cholinergic mechanisms in delirium. Am J Psychiatry 1988; 145: 382-3.
8. Rosenberg S, Loetz M, yang J. experience with the use of hight-dose interleukin-2 in treatment of 652 cancer patients. Annals of Surgery 1989; 210:474-84..
9. Ely EW, Siegel MD, Inouye SK. Delirium in the intensive care unit: an under-recognized syndrome of organ dysfunction. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 115-126.
10. Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE, Inouye SK, Bernard GR, Dittus RS. Delirium as a Predictor of Mortality in Mechanically Ventilated Patients in the Intensive Care Unit. JAMA 2004; 291: 1753-1762.
11. Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, et al: Delirium in the intensive care unit: A study of risk factors. Intensive Care Med 2001; 27: 1297–1304
12. Micek ST, Anand NJ, Laible BR, Shannon WD, Kollef MH. Delirium as detected by the CAM-ICU predicts restraint use among mechanically ventilated medical patients. Crit Care Med 2005; 33: 1260-1265
13. Herrero S, Mendoza N, Muñoz Rodríguez M, Mendoza D, García Piney E, Sánchez-Prieto M. Multicentre study about nurser´s attitude to delirium patients. Crit Care & Shock (2008) 11: 35-44
14. Lipowski ZJ: Delirium (acute confusional states). JAMA 1987; 258:1789-1792
15. Liptzin B, Levkoff SE: An empirical study of delirium subtypes. Br J Psychiat 1992; 161:843–845
16. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994
17. Radtke FM, Frank M, Schenider M, Luetz A, Seeling M, Heinz A, Wernecke KD, Spies CD. Comparison of three scores to screen for delirium in the recovery room. Br J Anaesth. 2008. 3: 0: aen193v1-6
18. Trzepacz PT. The delirium Rating Scale. Its use in consultation-liaison research. Psychosomatics 1999; 40:193–204
19. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al: Delirium in mechanically ventilated patients: Validity and reliability of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). JAMA 2001; 286:2703–2710
20. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al: APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818–829

Citación:

Herrero S. ¿Qué es el Delirium en la UCI? (Parte 1). Journal of Pearls in Intensive Care Medicine 2011. Vol. 1 Nº 20. http://wp.me/p19kQl-7Y

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