Shock, esa terrible palabra acerca el peligro de morir!


Shock, esa terrible palabra acerca el peligro de morir!

Citation:

Santiago Herrero. Shock, esa terrible palabra acerca el peligro de morir. Journal of Pearls in Intensive Care Medicine 2011. Volumen 1. Nº 25  http://wp.me/p19kQl-c0

El paciente está en situación de “shock“, “choque“, “colapso” … son palabras que habitualmente definen el “peor estado clínico” de un paciente. Por ello los médicos deben informar a los parientes o amistades de los pacientes de una manera sencilla, porque no siempre se interpreta de manera adecuada esta situación clínica tan grave.

Durante mis últimos 27 años con paciente críticos, la experiencia en dar la información médica, resulta crucial para dar veracidad de una gravedad de un paciente y que no sea interpretado por ejemplo de esta manera:

  • Un familiar es atendido por el médico y el mismo les dice: Señor/a, su familiar está en situación de shock! El familiar seguidamente le contesta: Y para cuando se va de alta? … Claro ejemplo que “el familiar no se ha enterado del problema” …

Los médicos y eso se hace poco a poco con la experiencia, debemos informar con claridad y muy sencillamente, lo que significa “un paciente en shock”!

Es evidente que “shock”, suena contundente, y es sinónimo de gran gravedad y potencial pérdida de vida, pero tambien los médico sabemos que una actuación rápida sobre la misma puede estabilizar el proceso, aunque como todo, con dependencia de que tipo de shock hablamos y el tiempo que éste se encuentre establecido, dado que cuanto mas se retrase el mismo en tratarse, más perdida de funciones tendremos y más dificil será sacar al paciente.

Por tanto que es “shock” o los ótros términos antes acuñados y sinónimos!

SHOCK: Es un “estado clínico hemodinámico inestable”, que define “colapso o choque circulatorio” o tambien “insuficiencia circulatoria.

Todo el mundo, incluso médicos, interpretan que el “shock” se trata de un proceso relacionado con la “Hipotensión” y lo cierto es que no es así … La insuficiencia circulatoria puede ocurrir incluso cuando hay hipertensión!
Un “estado clínico hemodinámico inestable” es una situación dinámica clínica con una variable del factor “tiempo” y otra del factor “movimiento o cambio clínico”

En el Blog, el artículo sobre “El amor en los tiempos de la dolencia grave en la UCI” refería el siguiente comentario:

La información del médico se le supone “veraz” e informa que un paciente en estado crítico, tiene muchas “posibilidades” de empeorar clínicamente, dado que los mismos se encuentran en una “fase dinámica”. Qué significa eso?
Dinámica
es una palabra muy comúnmente usada por los intensivistas, y significa “evolución en el tiempo de un proceso en relación a las causas que provocan los cambios de un estado físico y/o estado de movimiento”.

Por tanto: Tiempo y cambios dinámicos son los relacionados con el “shock”

Los libros de Medicina Intensiva escritos tanto en lengua española como inglesa, hacen referencia a la clasificación del Shock fundamentalmente en 4 tipos, veamos!:

TIPOS DE SHOCK

1. Shock Cardiogénico (colapso circulatorio en relación a una enfermedad cardíaca, habitualmente isquémica (infarto), por una afectación valvular o por una miocardiopatía (afectación del músculo del corazón por diferentes  causas). Hay muchas más causas, pero por ahora solo nombraré las más frecuentes.

2. Shock Obstructivo o de barrera (colapso debido a obstrucción salida de la sangre del corazón o por compresión externa del corazón) por ejemplo Tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardíaco, etc.

3. Shock Hipovolémico (Colapso debido a una alteración del volumen sanguíneo, tanto sangre como plasma). Incluye el Shock hemorrágico y aquel por pérdidas de agua (deshidratación)

4. Shock distributivo. Es un colapso debido a una alteración de la permeabilidad capilar (llamado tambien tercer espacio o aquel que se encuentra entre el vaso sanguíneo y los órganos) Aqui se incluyen:

  • Shock Séptico. Infección grave a cualquier nivel, con repercsusión sistémica (o sea colapso circulatorio, relacionado con los mediadores de la inflamación). Se reconocen dos fases: Una caliente o inicial (vasodilatación) y otra fría (vasocontricción).
  • Shock neurogénico: Tras un traumatismo de la médula espinal, que produce un colapso similar al séptico en fase caliente, aunque con otras connotaciones (fundamentalmente trauma medular)
  • Shock Anafiláctico: Similar al séptico de fase caliente, pero relacionado con reacciones alérgicas
  • Shock for fármacos o tóxicos: igualmente similar al séptico de fase caliente, pero producido por algunos fármacos o tóxicos y no alérgico.

Pues bien esta clasificación, aunque clínicamente es útil, resulta incompleta y da una visión simplificada de los mecanismos fisiopatológicos que concurren en los diferentes tipos de shock (1).

Otros autores la clasifican según su estado clínico siendo ésta la que más se ha seguido en los últimos 10-12 años, y es así:

1. Shock Cardiogénico.

2. Shock Obstructivo o de barrera

3. Shock Hipovolémico no hemorrágico (Colapso debido a pérdidas de liquidos corporales, fundamentalmente la deshidratación grave)

4. Shock Hemorrágico. Colapso como consecuencia de la laceración de arterias y/o venas en heridas abiertas, de hemorragias secundarias a fracturas o de origen gastrointestinal, de hemotórax o de sangrados intraabdominales. Puede acompañarse de una pérdida de volumen no sanguíneo tambien.

5. Shock Séptico. Infección grave a cualquier nivel, con repercsusión sistémica (o sea colapso circulatorio, relacionado con los mediadores de la inflamación). Se reconocen dos fases: Una caliente o inicial (vasodilatación) y otra fría (vasocontricción). La insuficiencia circulatoria que se produce en el shock séptico es consecuencia también del fallo de la microcirculación. En éste concurren al menos tres mecanismos: vasodilatación, microembolización y lesión endotelial. Ya lo veremos más adelante!

6. Shock neurogénico: Tras un traumatismo de la médula espinal, que produce un colapso similar al séptico en fase caliente, aunque con otras connotaciones (fundamentalmente trauma medular)

7.- Shock Anafiláctico: Similar al séptico de fase caliente, pero relacionado con reacciones alérgicas. Tambien aquí incluyen el Shock for fármacos o tóxicos.

Bien, tras esta última clasificación reconocida por Sociedades Médicas y descrita en la Literatura Médica, a mi entender aún no clasifica bien los procesos patológicos relacionados con el Shock, por lo que ya hace años me aventuré a Definir el Shock de la siguiente forma (posteriormente veremos mi clasificación)

Definición de SHOCK: Proceso patológico dinámico, que comporta una hipoperfusión de los tejidos periféricos, como resultado de la insuficiencia o el colapso vascular y por lo tanto de hipoxia tisular (falta de oxígeno en los tejidos) generando una situación de emergencia médica vital.

Antes de seguir incluiré unas abreviaturas y su significado para saber cada palabra que usamos!

DESGLOSAREMOS LAS PALABRAS EN NEGRITA, ANTERIORES!

1.- El proceso dinámico, ya lo hemos explicado (Tiempo y movimiento o cambio)

2.-La Hipoperfusión de los tejidos periféricos. Perfusión significa llevar oxígeno y nutrientes a un tejido por medio de la sangre y como se distribuye ésta. Los tejidos periféricos, son aquellos tejidos (piel, hígado, intestino, pulmones, etc) que no son considerados órganos diana (Corazón, riñón y cerebro).
La diferencia entre estos y los órganos diana, es que éstos últimos se consideran claves en la circulación y nuestro cuerpo que es sabio considera que antes de que éstos órganos claves caigan , lo hagan el resto de tejidos. Así existe una distribución muy clara de la circulación cuando uno entra en situación de shock! Caerán antes los débiles que los considerados claves.

3.- ¿Qué es la Hipoxia tisular?.  Es el descenso de la utilización del oxígeno asociado a un metabolismo anaerobio (aquel metabolismo celular que no necesita oxígeno). Nuestro cuerpo humano con sus órganos y tejidos, siempre necesitan oxígeno (O2) para funcionar, pero si hay un shock, al descender críticamente el nivel de oxígeno, aparece este metabolismo anormal y conduce al fracaso de todos los órganos. El desequilibrio entre la demanda metabólica de O2 y el transporte del mismo (DO2) y que cae cuando hay colapso o insuficiencia circulatoria, conduce a ese anormal metabolismo (aparece la producción de lactato y la acidosis metabólica).
Las células necesitan el O2, pero no les llega y esas células que respiran (a nivel de las mitocondrias) para mantener la armonía en las células están en niveles críticos de O2 . La cantidad de O2 transportado (DO2) a los tejidos está en función de la concentración de hemoglobina en la sangre y del O2 unido a ésta (se llama Saturación de Hemoglobina) y del flujo sanguíneo (gasto cardíaco o número de litros minuto de sangre bombeado por el corazón) así como del volumen plasmático (contenido de plasma en las arterias y venas) y las resistencia de estas últimas (arterias). Esto lo explicaremos más adelante!

metabolismo aerobio (presencia de oxígeno)

metabolismo aerobio (presencia de oxígeno)

metabolismo anaerobio

metabolismo anaerobio

 El ácido láctico es el producto de la respiración anormal de las celulas y corresponde a que un nivel por encima de 2 mosm/l se considere anormal.

La muerte celular es la que lleva al fracaso de órganos y a la muerte del paciente en el tiempo que ésta situación perdure!

4.- ¿Qué significa una Situación Emergente Vital?: Cuando fracasa la circulación por el motivo que sea, el peor resultado posible es que órgano a órgano de nuestro cuerpo vaya cayendo en su función y cuanto más se retrase su solución, peor pronóstico vital tendrá el paciente (mayor mortalidad):
Se ha calculado que por cada órgano que cae en su función, hay una probabilidad de un 15-20% de mortalidad. Así si un paciente tiene 4 órganos fallados (por ejemplo circulación, pulmón, riñón y metabolismo, su mortalidad es cercana al 60-80%) y si tuviera 5 o más su mortalidad sería del 85-100%. No obstante si el paciente llega a nuestras manos (la de los intensivistas) podríamos revertir esa mortalidad, pero depende del factor TIEMPO y los CAMBIOS

POR FIN LAS PALABRAS CLAVES DEL SHOCK … TIEMPO Y CAMBIOS !!!!

Un médico es realmente un médico, cuando es médico y fisiopatólogo. Esto es la realidad y desgraciadamente no ocurre así, muchos médicos olvidan los procesos fisiopatológicos, por el desuso, por la falta de práctica de la lectura, porque no sólo hay que saber como se trata un paciente, sino hay que hacerlo del modo más fisiológico posible, aunque sea (y me permito decirlo “ridículo”), porque los enfoques hay que hacerlos en todas las facetas, no porque vengan en las Guidelines (Guías de práctica médica) y se olvida el enfoque fisiológico, que personalmente creo como el más sabio. Lo decían nuestros antepasados médicos (ellos no tenían Google ni tal capacidad de lectura de la inmensa mayoría de libros y revistas médicas actuales). Ellos, nuestros antepasados médicos lo hacían por enfoque fisiopatológico! Esto desgraciadamente ha caido en el desuso (entender lo que hacemos y porque lo hacemos!!!)

DINÁMICA (TIEMPO y CAMBIOS O MOVIMIENTOS) … esas son las palabras y por ello, me aventuro a clasificar el Shock desde ese punto de vista!

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK DESDE EL PUNTO DE VISTA DINÁMICO

SIMPLEMENTE DOS TIPOS:

  • SHOCK HIPODINÁMICO
  • SHOCK HIPERDINÁMICO

Parece fácil, pero aunque no lo és, es mucho más sencillo de aprender que las demás clasificaciones!

ANTES DE DESTRIPAR ESTA CLASIFICACIÓN, VAMOS A INTENTAR  ENTENDER UN POCO MÁS PORQUE USAMOS ESTE FACTOR “DINÁMICO”!

LA TENSIÓN ARTERIAL (O PRESIÓN ARTERIAL)

Depende de dos factores, por un lado del Gasto cardíaco (GC) y por otro del tono vascular (resistencias vasculares a nivel sistémico)

1º GC: gasto cardíaco o volumen de sangre (litros) en un minuto. Este depende de la Frecuencia cardíaca en latidos minuto (FC) y del volumen sistólico (VS) que son los mililitros de sangre en el ventrículo izquierdo. Supongamos (que es la realidad) que nuestro cuerpo maneja aproximadamente 5 litros de sangre en un minuto bombeado por el corazón desde ek ventriculo izquierdo al resto del cuerpo.

El cálculo es el siguiente: GC = FC x VS. Por tanto, si la frecuencia cardiaca normal es de 70-90 latidos por minuto, el volumen de sangre bombeada por cada latido será entre 55 – 71 mililitros. Si multiplicamos 70×71= 4,970 litros/minuto (ó 90×55= 4,950 litros/minuto). Multiplicación fácil!!!

Si la FC es demasiado alta (taquicardia o una arritmia), el volumen de cada latido es menor. Por ejemplo FC=150 lpm (aquí el VS sería 33 ml/latido y sería una forma de insuficiencia circulatoria (Shock) si la frecuencia cardíaca persistiera anormalmente y fallara el corazón. Al bajar el porcentaje de sangre, llega menos oxígeno al tejido.

Si fuera lo contrario, la frecuencia del corazón fuera muy baja por una enfermedad (ejemplo un bloqueo cardíaco) y el paciente tuviera 30 lpm, el volumen latido máximo sería entre 55 y  71 lpm (en condiciones normales, que casi nunca se cumplen, porque hay enfermedades subyacentes), la cantidad de sangre sería entre 1,650-2,130 litros/minuto (claramente insuficiente, dado que no llega a los4 ó 5 litros).

De todas maneras el Volumen sistólico (VS) depende de tres factores:

  • Precarga: es el volumen de sangre que llega a la aurícula izquierda (igual a la volemia)
  • Contractilidad es la fuerza que el ventrículo realiza para enviar la sangre a la Aorta
  • Postcarga: es la resistencia que el ventrículo ejerce para vencer su oposición en la Aorta tras pasar la válvula aórtica

De estas tres características depende el volumen de sangre que llega a la Aorta desde el ventriculo finalmente!

Quizás sería conveniente, que ahora tomara un café (aumenta el nivel de atención por un tiempo ó simplemente lo necesita)

2º ¡Las resistencias vasculares sistémicas! El mantenimiento de la circulación es un complejo sistema de órdenes que van desde el cerebro a los vasos sanguíneos. El que se modifique la Presión arterial por este acto está regulado por un centro llamado “Centro vasomotor”.

Éste se localiza en el cerebro, situado bilateralmente en la sustancia reticular del Bulbo y en el tercio inferior de la protuberancia

O tambien llamadas el tono vasomotor.

1. Cerebro. 2. Cerebelo. 3. Puente. 4. Bulbo. 5. Médula espinal. 6. Seno carotídeo. 7. Aorta. 8. Cadena simpática con ganglios paravertebrales. 9. Vasos sanguíneos. 10. Nervio glosofaríngeo (IX par). 11. Nervio vago (X par). Fibras motoras y sensitivas. 12. Nervio cardiaco. 13. Fibras simpáticas que inervan vasos sanguineos. 14. Barorreceptores del seno carotideo.15. Barorreceptores aórticos. 16. Vías aferentes desde quimiorreceptores a centros bulbares. 17. Centro vasomotor bulbar.

El tema es que “tono” no es un tono de música, sino un estímulo o una propiedad por la que se modifica un estado parcial de contracción en los vasos sanguíneos y de esa manera cambia la presión arterial dependiendo del estímulo que reciba.

Los estímulos que recibimos son de dos clases:

  • Vasocontricción: es la constricción o estrechamiento de un vaso sanguíneo manifestándose como una disminución de su volumen así como de su estructura. Los vasoconstrictores (vasopresores) son también utilizados clínicamente para incrementar la presión sanguínea o para reducir el flujo sanguíneo localmente.
  • Vasodilatación: Es la capacidad de los vasos sanguíneos (arterias y venas) de dilatarse frente a estímulos químicos secretados por células inflamatorias, el endotelio (óxido nítrico), aferencias nerviosas o fármacos. Esto genera una disminución de la presión arterial cuando ocurre en el territorio arterial.

Las resistencias vasculares pueden condicionar un aumento o disminución del tono vascular dependiendo del estímulo/s que aparezcan.

Todos estos parámetros que son medibles, es lo que nos conforma la presión arterial.

Sin embargo el paciente en shock cuando aparece el cuadro en urgencias o dentro del Hospital, lo podemos evaluar mediendo los siguientes parámetros!

  • ¿Sin embargo como podemos reconocer el shock?
  • Palidez intensa de piel y mucosas
  • Bajo nivel de sensorio o es lo mismo el paciente que está adormilado y le cuesta despertar (el cerebro es un órgano diana y la conciencia baja es por mala perfusión cerebral)
  • Piel fría o excesivo calor de la misma (el calor es por vasodilatación)
  • Aparece la “piel de gallina” llamada Piloerección (fenómeno de vasocontricción)
  • Sudor intenso y profuso (bañados en sudor, habitualmente fríos)
  • Hipotensión arterial o Hipertensión tambien
  • Oliguria (es la caida de la diuresis o cantidad de orina, el paciente lleva horas sin orinar, esto es un mal “agurio”, porque recordar que el riñón es un “organo diana”!
  • Acidosis metabólica, resultado del cambio metabólico normal (las celulas viven un ambiente pobre en oxígeno y hacen un cambio del metabolismo sin el oxígeno, apareciendo el ácido láctico en sangre)
  • Cianosis (color azulado en los labios o en la cara) es expresión que el paciente está con niveles críticos de oxígeno en sangre!

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK EN DEPENDENCIA DEL ESTADO HEMODINÁMICO!

Bueno, por fin podemos ya clasificar el Shock en este estado y no el que nos proponen los libros (que no digo esté mal, pero creo que no es suficiente)

Recordaros que las presiones en AD (Aurícula derecha) son las que correspondientes a la presión venosa central (pero no exactamente igual a la precarga en la Aurícula izquierda, que es la más exacta, pero la más complicada de medir). Sin que haya cardiopatía ni enfermedad valvular, ambas presiones en ambas aurículas deberían ser muy similares y las superponemos en casos como deshidratación (hipovolemia).

Ahora es la definición del Shock hiperdinámico. Al igual que en el Hipodinámico, las presiones en las aurículas son superponibles, salvo enfermedad cardíaca o valvular y el paciente no este en ventilación mecánica, porque esta supone un aumento de la presión dentro del tórax (y por lo tanto una disminución del retorno venoso al corazón desde las extremidades inferiores).

OK, ya hemos definido SHOCK por su estado hemodinámico (por los cambios de estado y tiempo, como explicamos al pricipio).

FINALMENTE AHORA PONDRE UNAS 10 DIAOSITIVAS PARA EXPLICAR LAS CAUSAS POR SEPARADO DE CADA SHOCK!


shock hipodinámico 1

AHORA VAMOS CON EL SHOCK HIPERDINÁMICO

CUANDO NOS REFERIMOS A DISTRIBUCIÓN ANORMAL DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR, nos referimos a los liquidos no solo sangre que van dentro de las venas y arterias (intravascular). En esta fase hiperdinámica o de vasodilatación, el líquido escapa de las venas y arterias y se situan en un tercer espacio (aquel que está entre las arterias y venas y los órganos). Se genera el EDEMA!  La sangre circula lentamente debido a esa vasodilatación y uno de las zonas más conflictivas es la zona esplácnica (intestino, higado) por lo que para hacer que la sangre suba su tono vascular, se administran “vasoconstrictores” o fármacos presores tambien llamadas “aminas” (NORADRENALINA). Otro fármaco presor es la DOPAMINA, PERO TIENE UN EFECTO QUE DEPENDE DE SU DOSIS.  En dosis media (dopaminérgica) empeora la situación al aumentar la vasodilatación, pero a dosis alta (función alfa o vasoconstrictor) podría mejorar la tensión arterial , pero tiene un efecto negativo por su tendencia a generar arritmias y el gran problema del shock es que una vez establecido, la muerte aparece por generar arritmias y paro cardiaco. Por tanto la DOPAMINA es un mál fármaco para el shock hiperdinámico y solo tendría interes, cuando el shock es por bloqueo cardiaco y bradicardia, pero aún así, yo no lo recomendaría. Realmente para mi, es un fármaco que tiene los días contados, aun así hay muchos médicos que lo usan (pero por desconocimiento de la fisiología).

BIEN UNA VEZ CONOCIDO LA CLASIFICACIÓN DEBEIS SABER QUE EL INICIO DEL TRATAMIENTO ES HIPER URGENTE!

Y ESTA SERÍA LA MANIOBRA MÁS INMEDIATA SI HAY SHOCK CON ESTAS CARACTERISTICAS

¿Porque intubar al paciente?

La disminución de la conciencia lleva rápidamente al coma y es necesario cuidar la vía aérea y preservar que no haya paro respiratorio.

ES MÉJOR UNA INTUBACIÓN TEMPRANA … QUE UN FUNERAL TARDÍO!

QUE DEBEMOS HACER EN LOS PRIMEROS 5 MINUTOS  DE ENCONTRAR A UN PACIENTE EN SHOCK?

ESTE ES EL EJEMPLO DE LO QUE HAY QUE HACER Y RECORDAR TOMAR DECISIONES PARA PRESERVAR LA VIDA

INTUBACIÓN, ADMINISTRAR LIQUIDOS (FLUIDOS) PORQUE SIEMPRE HAY UNA HIPOVOLEMIA EN EL SHOCK INICIAL INDEPENDIENTE DEL TIPO QUE SEA Y BUSCAR LA CAUSA LO ANTES POSIBLE CON EL ALGORITMO QUE OS DEJO (DE ESTA MANERA ES DIFICIL OLVIDAR LOS PASOS)

HACER COMENTARIOS Y SI NO, DECIR SI OS GUSTA LA CHARLA, SE ACEPTAN CRÍTICAS

Citation:

Santiago Herrero. Shock, esa terrible palabra acerca el peligro de morir. Journal of Pearls in Intensive Care Medicine 2011. Volumen 1. Nº 25  http://wp.me/p19kQl-c0

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2 responses

  1. Excelente preparacion. Logra completar los objetivos para que los profesionales entiendan a cabalidad los conceptos claves de la condicion. Mucho Exito!! Que Dios le bendiga y le permita con su conocimiento continuar ayudando a otros profesionales de la salud.

  2. BUENAS TARDES DOCTOR SANTIAGO, POR LO QUE VEO ERES CARDIOLOGO, Y DE LO BUENO, POR TUS VIDENTE PREOCUPACIONES, HASTA POR LOS PARIENTES DE TUS PACIENTES, ESO ES VERDADERAMENTE HUMANO, Y SOLO PUEDE VENIR, DE UNA PERSONA CON MUCHOS VALORES, SOLO PUEDO DESEARTE MUCHO ÉXITO Y ADELANTE, QUE HAY MUCHAS PERSONAS QUE NECESITAN DE TI, Y POCAS COMO TU, UN GRAN ABRAZO….

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Herrero-Varon's MD Editors. Asturias (Gijón) and Houston (TX, USA). Languaje EN/ES 2011-2016

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