Insuficiencia cardiaca, el mal del siglo XXI


TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Herrero S. Varon J. Insuficiencia cardiaca, el mal del Siglo XXI. Pearls in Intensive Care Medicine. 2011 Volumen 1, Nº 35

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J Pearls Int Care Med © 2011 ·Todos los derechos reservados. All rights reserved

Autores:

Santiago Herrero, MD, FCCP Joseph Varon, MD, FACP, FCCP, FCCM b

a Servicio Medicina Intensiva –UCC, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, España. b The University of Texas Health Science-Center. St. Luke’s Episcopal Hospital, Houston. Texas. EE.UU.

PUNTOS CLAVE

  • Ajustar el tratamiento médico a las necesidades individuales de cada paciente.
  • Los diuréticos de asa no se aconsejan antes que el tratamiento vasodilatador.
  • La presencia de hipoperfusión periférica, se debe manejar con fluidos intravenosos (IV), inotropos (dobutamina) y un vasopresor (noradrenalina).
  • La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) tras un infarto agudo de miocardio, con  fracción de eyección de ventriculo izquierdo (FEVI) <40%, el levosimendan es el fármaco de elección.
  • Conocer el perfil de seguridad y tolerabilidad de los fármacos usados.
  • Equipos multidisciplinarios coordinados, como médicos de urgencias, cardiólogos,  hemodinamistas e intensivistas.

La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) se define por una disfunción mecánica del corazón que origina un rápido inicio de signos y síntomas, los cuales pueden llevar al paciente, con o sin enfermedad cardíaca previa (de novo), a un compromiso muy severo de la vida, siendo preciso demostrar a través de medios diagnósticos, como los ultrasonidos (disfunción sistólica y/o diastólica) o por otros métodos basados en la imagen.

Existen diferentes causas y procesos precipitantes (Tabla 1), pero hay tres fundamentales, como es la cardiopatía isquémica, seguida de las miocardiopatías y finalmente las enfermedades valvulares.

TABLA 1

 Causas y factores que pueden precipitar una Insuficiencia Cardíaca

  1. Descompensación de una pre-existente insuficiencia cardíaca crónica
  2.  Síndrome Coronario Agudo
    1. Disfunción isquémica:

Infarto miocardio con elevación del ST / sin elevación del ST o angina inestable con isquemia intensa

b.  Complicación mecánica

c.  Infarto de ventriculo derecho

3.   Crisis hipertensiva

4.   Arritmias agudas tanto rápidas como lentas

5.   Regurgitación valvular primarias o secundarias

6.   Estenosis valvular aórtica severa

7.   Miocarditis aguda severa

8.  Tamponamiento cardíaco

9.   Disección aórtica

10. Cardiomiopatía postparto

11. Factores no cardiovasculares:

  1. Pérdida compliance con tratamiento médico
  2. Sobrecarga de volumen
  3. Infecciones (septicemia)
  4. Lesión cerebral severa
  5. Cirugía mayor
  6. Asma
  7. Insuficiencia renal
  8. Drogas de abuso
  9. Abuso de alcohol
  10. Feocromocitoma

12. Alto gasto cardíaco

  1. Sepsis
  2. Tirotoxicosis
  3. Anemia
  4. Shunts vasculares

ESC Pocket Guidelines on the diagnosis and treatment of Acute Heart Failure.  Más información desde www.escardio.org

Diferentes fenotipos de ICA (Figura 1), acercan la idea inicial de un tratamiento ajustado a las características individuales de cada paciente.

La Sociedad Europea de Cardiología (SEC) clasifica la ICA, según características clínicas y hemodinámicas comunes, en seis estados clínicos (Tabla 2).

TABLA 2

Clasificación de la Insuficiencia cardíaca:

  1. Insuficiencia cardíaca congestiva aguda descompensada
  2. Insuficiencia cardiaca aguda hipertensiva
  3. Insuficiencia cardíaca aguda con edema pulmonar
  4. Shock cardiogénico
    1. Síndrome de bajo gasto
    2. Severo shock cardiogénico
  5. Fallo por alto gasto cardíaco
  6. Insuficiencia cardíca aguda por fallo derecho

ESC Pocket Guidelines on the diagnosis and treatment of Acute Heart Failure. Más información desde www.escardio.org

MONITORIZACIÓN INVASIVA VERSUS EVALUACIÓN CLÍNICA

Un paciente con ICA, requiere una inmediata evaluación diagnóstica.  En pacientes con IAM la clasificación clínico funcional de Killip-Kimball (Tabla 3) está aún vigente.

TABLA 3

Clasificación Clínica-Funcional de Killip-Kimball:Estima la severidad del paciente con infarto agudo de miocardio y que presenta disfunción ventricular (1) :

  • Clase I: No insuficiencia cardiaca. Ausencia de signos clínicos de descompensación cardíaca.
  • Clase II: Fallo cardíaco. Criterios diagnósticos: Estertores, galope S3 e hipertensión venosa pulmonar (Rx). Congestion pulmonar con estertores húmedos (crepitantes) al menos la mitad de ambos campos pulmonares.
  • Clase III: Fallo cardíaco severo. Edema pulmonar agudo con estertores diseminados.
  • Clase IV: Shock cardiogénico. Hipotensión (PA sistólica £ 90 mmHg) y evidencia de vasoconstricción periférica (oliguria, bajo nivel de conciencia, cianosis y diaforesis)

Am J Cardiol 1967; 20: 457-464

En pacientes con isquemia miocárdica, una monitorización invasiva a través de un catéter en la arteria pulmonar (Swan-Ganz) puede individualizar al paciente el perfil hemodinámico, según la clasificación de Forrester (Figura 2) que se basa en el cálculo del índice cardiaco (l/min/m2) y de la presión capilar pulmonar enclavada (informa del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo o precarga).

Una alternativa a la monitorización invasiva (no exenta de riesgos importantes como embolismo, trombosis o infecciones), se basa sobre la evaluación clínica en la sospecha (exámen físico) o confirmación (radiología) de congestión pulmonar, y observando la temperatura de las extremidades del paciente (frías, tibias o calientes) a nivel de extremidades superiores o inferiores (mejor en ambas rodillas), no tomando en consideración las partes acras. La Figura 3, representa una modificación de la clasificación de Forrester, donde se incluye la temperatura  de las extremidades, grado de humedad (congestión pulmonar o no), acercando al paciente, al perfil hemodinámico sin llegar a usar una técnica invasiva. La clasificación de Killip-Kimbal queda representada, así como otras patologías que pueden compartir áreas hemodinámicas y que sirven para hacer un diagnóstico diferencial.

FIGURA 3

Esquema clínico, patológico y terapéutico basado en la clasificación de Forrester. Observación personal. Interpretación en el texto y algoritmos.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA DESCOMPENSADA

El paciente con ICA presenta un grave compromiso de la vida, debiéndose iniciar en los primeros 10-15 minutos de su asistencia, una serie de medidas de resucitación que incluyan una mínima toma de datos de exploración física, historia clínica y pruebas complementarias (Tabla 4).

TABLA 4

Medidas de resuscitación inicial, a realizar en los primeros 10-15 minutos:(PASO 1) ABC:  Habitualmente 3-4 minutos (no incluye toma de vía venosa)A: Observar la vía Aérea.B: Respiración del paciente (Medir SatO2 por pulsioxímetro). ¿Trabajo respiratorio?C: Observar Circulación (Pulso y toma de presión arterial media), Color piel y nivel de Conciencia+V: Vía venosa periférica o mejor catéter tipo DrumÒ y si no es posible, canalizar vía venosa central (para muestras de análisis y toma de PVC) + ECG.(PASO 2) DEF: Habitualmente en 4-7 minutos. (No incluye tiempo para Rx. Tórax)D: ¿Tiene dolor torácico?, ¿Deplección de volumen? (observar venas del cuello). ¿Toma diuréticos?

E: Exploración física básica: Soplos, Estertores crepitantes (congestión pulmonar). Temperatura extremidades inferiores (indica perfusión).

F: Monitorizar la Frecuencia cardíaca y averiguar Fármacos que toma (Descartar digital, betabloqueantes u otros cronotrópicos).

+ Rx. Tórax portátil

(PASO 3) GHI:  Habitualmente en 3-4 minutos (Valoración de exploraciones y nuevas pruebas)

G: Gases venosos o arteriales disponibles. SvO2, Glucemia.  Pruebas solicitadas en el PASO 1

H: Hemograma, Coagulación e INR si anticoagulado. Pruebas solicitadas en el PASO 1

I: Ionograma y resto de bioquímica como marcadores cardíacos (Troponina I, CKMBm), creatinina y urea,  PCR, Dímero D y Lactato. Pruebas solicitadas en el PASO 1

+ Otras pruebas analíticas: si están disponibles como Transaminas, urinoanálisis, y péptido natriurético B (BNP).

+ Ecocardiografía

Guía de observación propia. Los pasos se detallan en el texto y los algoritmos.

Estas medidas de resucitación intentan conseguir una serie de objetivos terapéuticos inmediatos y otros a mediano-largo plazo, en el paciente con insuficiencia cardiaca aguda (Tabla 5).

Medidas de resucitación (Tabla 4): Pasos individuales.

PASO 1 (Algoritmo 1):

Observar vía aérea, respiración y trabajo de respirar, color de la piel (cianosis, palidez), presencia de pulso y nivel de conciencia. El personal sanitario estará canalizando una vía venosa, preferiblemente a nivel central mediante un catéter tipo DrumÒ. En caso de shock se priorizará el acceso a una vía central con idea de monitorizar la presión venosa central (PVC). Extraer muestras de sangre venosa para análisis (Tabla 4, PASO 3).

En estos 3-4 primeros minutos, se complementan con una toma de Presión Arterial a ser posible evaluando la PA media (PAm): (PA sistólica + 2 x PA diastólica, dividido entre 3). Un Electrocardiograma (ECG) nos informará de la presencia o no de  taqui-bradiarritmias. Descartar alteraciones que sugieran isquemia-lesión miocárdica e identificar a pacientes con elevación (SCACEST) o nó (SCASEST) del segmento ST, aplicando las guías de recomendación propias.

Evaluar la saturación arterial de O2 (SatO2) por pulsioximetría, indicando necesidad de aplicar oxigenoterapia (SatO2 < 95%) y dependiendo del nivel de conciencia o trabajo respiratorio del paciente, ventilación no invasiva mediante aplicación de presión continua o bifásica de presión positiva de la vía aérea (CPAP o BiPAP) o de ventilación mecánica invasiva, previa intubación oro-traqueal (IOT).

El tiempo global (PASO 1) y de atención médica no debe ser mayor de 10 minutos.

Algoritmo PASO 1

PASO 1

PASO 2 (Algoritmo 2):

Descartar dolor, a nivel torácico que sugiera isquemia miocárdica, distensión o ingurgitacion de las venas yugulares, y una exploración física básica buscando soplos cardíacos, congestión pulmonar, y temperatura de las extremidades (perfusión periférica inicial). Valorar frecuencia cardíaca y elaborar una historia clínica muy básica que descarte toma previa de fármacos cardiovasculares, por ejemplo digital o betabloqueantes,  etc. Una radiografía de Tórax, determinará la presencia de congestión pulmonar.

Definir la actuación médica por la PA media. Los pacientes se dividirán en tres perfiles, hipotensos (PA media < 70 mmHg), normotensos (70-100 mmHg) e hipertensos (PA media > 100 mmHg).

Perfiles del PASO 2:

1.- PA media < 70 mmHg:

  1. Paciente sin congestión pulmonar y extremidades frías (como tras infarto de miocardio de ventrículo derecho). Corresponde a Forrester grado III (ver Figura 2 y 3). Si paciente aún en Centro de Salud, iniciar fluidoterapia IV y avisar a sistema de transporte primario de pacientes críticos (asegurar PASO 1). Es recomendable una medida de la PVC y ajustar líquidos para 10-15 cm H20, y actuar según la frecuencia cardiaca (FC):
    1. FC < 50 lpm : Síncope o bajo gasto: atropina 1-2 mg IV ó anticuerpos anti-digoxina si hay intoxicación digitálica o colocación de un marcapasos temporal terapéutico. Si no ha tenido síncope, simplemente observar.
    2. FC entre 50-110 lpm: Si mantiene PA medias < 70 mmHg y ha recibido fluidos en condiciones (PVC 10-15 cmH2O), iniciar perfusión de dobutamina (Tabla 6) y observar respuesta.
    3. FC > 110 lpm: Si ha recibido fluidos, y persiste con PA medias < 70 mmHg, iniciar perfusión de noradrenalina (NA) según Tabla 6.
  2. Congestión pulmonar y extremidades frías e hipotensión: Forrester grado IV, shock cardiogénico. Si enfermedad coronaria aguda, realizar cateterismo cardíaco (coronariografía urgente) previa colocación de un balón de contrapulsación intraaórtico. Si no está disponible o el paciente se encuentra en un Centro de Salud avisar a transporte primario de críticos y enviar a Centro de referencia. Como medida general ajustar tratamiento como en el paso anterior (A) según FC e ir al PASO 3.

2.- Paciente con PAm 70-100 mmHg, congestión pulmonar y extremidades tibias y/o calientes: Forrester grado II y IV. Utilizar vasodilatadores (Nitroglicerina).  Si paciente estable, indicar diuréticos (Ver Tabla 6). Si no mejora y se mantiene estable la PA media, iremos al PASO 3.

3.- Paciente con PA media > 100 mmHg, congestión pulmonar y extremidades calientes o frías:

  • Extremidades calientes: Corresponde a Forrester grado II. Vasodilatación con Nitroglicerina IV. Como alternativa utilizar Nitroprussiato Sódico (Tabla 6). Si la PAm estable (70-100 mmHg) iniciar tratamiento diurético con furosemida. Si disponible estudio ecocardiográfico (opcional) y la disfunción sistólica es < 40%, se recomienda tratamiento con Levosimendan (sobre todo si la causa es secundaria a isquemia-necrosis miocárdica).
  • Extremidades frías: Pensar en “edema pulmonar tipo Flash”  tras una crisis hipertensiva (habitualmente disnea súbita nocturna). Comenzar con vasodilatadores como en el regimen anterior. Si continua la PAm > 100 mmHg usar Urapidilo (Tabla 6) y si no es posible su control, realizar pruebas de imagen (Ecografía o TAC de Abdomen) para descartar tumor (Feocromocitoma) o resistencia a fármacos antihipertensivos (estenosis arteria renal, etc).

Algoritmo PASO 2

PASO 3 (Algoritmo 3)

Valorar situación del paciente. Depende de las exploraciones complementarias (determinaciones analíticas del PASO1), teniendo especial control de la SvO2, niveles de lactato y el papel de la ecocardiografía.

  • SvO2 :

Informa de ciertas reglas fisiológicas que rigen el transporte y la distribución de oxígeno a los tejidos. Una muestra venosa simple de una vía central puede ayudar a la toma de decisiones de pacientes graves a su asistencia inicial.

Regla: SvO2 > 65%, observar al paciente, si < 65%, utilizar dobutamina.

  • Niveles de lactato:

Informa de mala perfusión tisular. Niveles < 2 mmol/ml: adecuada perfusión tisular y niveles > 2 mmol/ml informa compromiso de la perfusión y de la distribución de oxígeno a los tejidos. Utilizar inotropos (dobutamina) junto con vasopresores (noradrenalina). No utilizar dopamina, por sus efectos proarritmogénicos y tampoco para conseguir dudoso efecto diurético. Si niveles > 5 mmol/l, la función ventricular izquierda debe estar muy deprimida. Valores superiores a 8 mmol/l de lactato habla de un pronóstico ominoso inminente y de previsible exitus.

  • Ecocardiografía: Herramienta de mayor valor en detectar complicaciones mecánicas comúnes que requieran corrección quirúrgica.  Se debería disponer por personal entrenado las 24 horas del día. Una FEVI < del 40% indica disfunción sistólica de VI, mientras que cifras mayores del 40% pueden orientar a una disfunción sistólica transitoria, disfunción diastólica o a otras causas no relacionadas a fallo cardiaco.

Algoritmo PASO 3

ERRORES COMUNES

  • Uso de diuréticos a dosis elevadas, como fármaco de primera eleccción (método sospechosamente extendido y no justificado):

Comporta riesgo de provocar fracaso renal (precarga baja). Puede inducir daño renal, ototoxicidad y alteraciones hidroelectróliticas graves.

  • Creer que las extremidades frías son sólo indicativas de hipotensión o shock: En las crisis hipertensivas severas, tambien se presentan las extremidades frías debido a hipoperfusión tisular (shock), recomendándose vasodilatadores para disminuir la PA.
  • Utilizar la dopamina para conseguir efectos diuréticos:  No existe ninguna causa justificada de su uso para ese fín.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

  1.  Acute Heart Failure Syndromes: Current State and Framework for Future. Gheorghiade M, Zannad, F Sopko G, Klein, L Piña IL, Konstam MA, Massie BM, Roland E, Targum S, Collins SP, Filippatos G, Tavazzi L and for the International Working Group on Acute Heart Failure Syndromes. Circulation 2005;112;3958-3968
  2.  Fromm RE Jr, Varon J, Gibbs LR. Congestive heart failure and pulmonary edema for the emergency physician. J Emerg Med. 1995 Jan-Feb;13(1):71-87.
  3. Marik P, Heard SO, Varon J.Interpretation of the pulmonary artery occlusion (wedge) pressure: physician’s knowledge versus the experts’ knowledge. Crit Care Med. 1998 Oct;26(10):1761-4.
  4.  Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS et al. The Task Force on acute heart failure of the European Society of Cardiology. (Endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Executive summary of the guidelines on the diagnosis nad treatment of acute heart ailure. European Heart Journal (2005) 26, 384-416

CONFLICTOS DE INTERES

Los autores no divulgan ningún conflicto de interés en la preparación de este manuscrito.

“CITACIÓN OBLIGADA PUBLICADO EN JANO Y HUMANIDADES 2008″

Herrero S. Varon J. Manejo de la Insuficiencia cardiaca aguda descompensada. Jano y Humanidades. 2008; 1681: 33-42.

Herrero S. Varon J. Insuficiencia cardiaca, el mal del Siglo XXI. Pearls in Intensive Care Medicine. 2011 Volumen 1, Nº 35

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6 responses

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