Factor edad, ¿hay límites para ingresar en la UCI?


El factor de la edad, ¿hay límites para ingresar en la UCI?

para el publico en generalCada vez hay mas pacientes y cada vez habrá mas pacientes “viejos” (son leyes naturales relacionadas con la mejora de la esperanza de vida) y esto es una historia que se va a repetir en el futuro. Me gustaría que observarais que hablar de “pacientes viejos” para mi, no es utilizar un lenguage peyorativo … Muchos adolescentes llaman “viejos” a sus padres treintañeros !! El acto de envejecer lo hacemos desde que nacemos! Sin embargo hablar de pacientes viejos, se relaciona con una edad más avanzada cercana de la del anciano. Viejo no es “anciano”, probablemente deberíamos hablar más de pacientes “mayores”! Bien, fuera del significado de la palabra, los pacientes se pueden clasificar de la siguiente manera, según la edad en el momento de la atención:

  • Pacientes pediátricos, hasta los 14 años de edad.
  • Pacientes adultos, desde los 14 años de edad hasta los 65 años de edad (no hay pacientes adolescentes, ni ventiañeros, etc) .
  • Pacientes “viejos” o “mayores”, desde los 65 años en adelante …. (los puntos suspensivos son porque darán cabida a otros grupos)

Si observais, la parte de “edad adulta” es tan larga como 55 años de diferencia entre el niño de 14 años y el casi viejo de 65. La culpa de esto viene dada porque se supone que un niño de 14 años puede utilizar las dosis de fármacos como cualquier otro adulto (claramente diferenciada de la pediátrica). No hay términos como por ejemplo “patología médica del adolescente” o “patología médica del ambito universitaria” salvo al nivel de la psicología al evaluar perfiles relacionados durante estas épocas o edades. Al fin y al cabo son todos adultos.

Bien, me voy a quedar desde los 65 años de edad. A partir de esta edad, la medicina estima que nadie es “transplantable”. El límite  de la edad de trasplantar cualquier órgano está definido por varias consecuencias fisiológicas y ninguna económica (que quede claro!). Se estima que desde esta edad, estamos sujetos a cambios orgánicos que hacen difícil la perdurabilidad de un órgano, dado que el cuerpo humano tiene un natural desgaste fisiológico, no solo a efectos de la inmunosupresión, las arterias, los vasos sanguíneos, el corazón, los pulmones, los riñones, etc, tienen una consecuencia de deterioro relacionado con la edad.

Por supuesto, usted puede llegar a tener 100-104 años y estar muy sano, aunque la esperanza de vida al nacimiento de los españoles ha aumentado desde 1995 en más de dos años y por primera vez se sitúa en los 80,23 años , según los últimos datos (de 2005) facilitados por el Instituto Nacional de Estadística (INE) , que reflejan que las mujeres siguen siendo una media de seis años más longevas que los hombres. De media, las mujeres viven 83,48 y los hombres 76,96.

La estadística por continentes (promedio por países):

20002005 años de vida
Europa 78,4
América del Norte 77,6
Oceanía 74,0
América Latina 71,5
Asia 67,3
África 49,1

Estas circunstancias se traducen en una tendencia muy favorable de la esperanza de vida al nacimiento, que ahora mismo sitúa en casi 81 años en el año 2009, el último periodo contabilizado.

LA REALIDAD DEL 2010 EN ADELANTE!

¿Qué es un paciente “viejo”? … Vale voy a decir “mayor” cuando me refiera directamente al paciente y evidentemente hablando sobre nuestro país, porque en Africa un paciente “viejo” puede tener de 45 a 50 años de edad.

Me gustaría definir “viejo” o “mayor” desde 3 puntos de vista:

  1. La cronología (Tiempo o edad). “El proceso de envejecimiento es, por supuesto, una realidad biológica que tiene su propia dinámica, en gran medida fuera del control humano. Sin embargo, también está sujeto a las construcciones por lo que cada sociedad tiene sentido de la vejez. En el mundo desarrollado, el tiempo cronológico juega un primordial papel. La edad de 60 ó 65 años, más o menos equivalente a la edad de jubilación en los países más desarrollados, se dice que es el comienzo de la vejez. En muchas partes del mundo en desarrollo, el tiempo cronológico tiene poca o ninguna importancia en el sentido de la vejez .
  2. El cambio en el rol social (cambio en los patrones de trabajo). Otros significados socialmente construidos de edad son más importantes, tales como los roles asignados a las personas mayores, en algunos casos, es la pérdida de los roles que acompañan al deterioro físico y que es importante en la definición de la vejez.
  3. Cambio en las capacidades (es decir, la condición no valída la senilidad, y si el cambio en las características físicas). La independencia entre ser hábil por uno mismo o nó, es otra de las características que define la construción de la vejez.
ACERCA DE LA EDAD BIOLÓGICA
Se proyecta que la población anciana del mundo superar la marca de mil millones para el año 2020 . En ese momento, más de 700 millones de personas de edad vivirán en los países en desarrollo. Es importante que las personas mayores no son tomadas como una carga para la sociedad, sino más bien como un activo (1). La edad biológica es un factor determinante del pronóstico en pacientes con IAM (2). La primera cuestión es definir cuál es la edad limitada para considerar si el paciente es anciano. Los ancianos son considerados como compuesto por varias subpoblaciones con diferentes objetivos terapéuticos.
Entonces, que es un paciente “viejo” o “mayor” … Esta clasificación la usé para un artículo en Journal of Geriatric cardiology en 2007 (3).
  1. Pacientes mayores jóvenes retirados, pero activos: Población desde los 60-65 años, retirados de la vida laboral, pero que aún realizan trabajos personales remunerados o no, en dependencia de su estatus económico. Estos pacientes a los 60 años de edad, aún son transplantables siempre que no tengan un daño orgánico severo (arteriosclerosis avanzada). Atención hay pacientes de 45 años que pueden tener una arterioesclerosis avanzada por origen genético o por llevar una vida muy deteriorada previamente (Alcohol, drogas, etc. unida a diabetes complicada).
  2. Pacientes mayores jóvenes retirados: Desde los 65 hasta los 70 años. Se caracterizan por estar activos, algunos de ellos incluso trabajan hasta los 70 años (se incluye no solo el trabajo activo, sino el intelectual). Esta edad no son transplantables para órganos.
  3. Pacientes mayores retirados (esperanza de vida en España para el hombre es de 76), que aún es activo (físico y mentalmente, además de independiente). Pacientes> 75 años de edad constituyen el 6% de la población de los EE.UU., pero representan más de la mitad de las muertes después de un infarto de miocardio (4).
  4. Paciente octogenario activo. Desde los 81 a los 89 años. En la actualidad, estamos observando la mayor demanda de ingreso en la UCI, por síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes de 80 años o mayores (datos de observación, no publicado). Además en esta edad se intervienen quirúrgicamente muchos pacientes de estenosis aórtica en cirugía cardíaca, dado que tienen un buen pronóstico a pesar de la edad avanzada.
  5. Pacientes ancianos (viejos viejos) o nonagenarios. Desde los 90 años en adelante. Curiosamente, la base de datos iniciativa Cruzada (5), incluye más de 5000 pacientes con SCA de este grupo de edad, que es una de las mayores cohortes de nonagenarios y centenarios jamás estudiado.

¿Por tanto hay algún limite de edad para tratar a un potencial paciente y limitar el acceso a las terapias de soporte especializadas?

CLARAMENTE: NO !!!

SIN EMBARGO HAY QUE HACER MATIZACIONES!

El problema ahora no viene definido con la actividad, sino con la presencia o no de senilidad. Ésta puede venir con cualquier edad y lo que va a condicionar es una merma de sus activiades normales de la vida diaria. Las ayudas a las actividades de la vida diaria (aseo, levantarse, vestirse)  tambien son consideradas una pérdida de capacidades que se valoran antes de ingresar el paciente!

¿LA EDAD DE LOS PACIENTES TIENE UN FACTOR DE IMPACTO SOCIO-SANITARIO?

Cada vez mayor! Además, las personas mayores como en España, con más de 850.000 ciudadanos mayores de 85 años o más (alrededor de 1,93% de la población total),  no tienen limitada a su asistencia médica universal, por las condiciones humanas basado en el principio de solidaridad del sistema público de salud (6).

¿La  vejez es un factor negativo para ingresar en la UCI?

Anteriormente me he referido que la edad solo es un número, que la importancia de la edad viene ligada a pérdida de capacidades, por la independencia entre ser hábil por uno mismo o nó, además del deterioro físico.

La condición de enfermedad  es mucho más patente en la edad avanzada, la pérdida de inmunidad, la presencia de cáncer o enfermedades crónicas, la diabetes mellitus, enfermedades agudas infecciosas, son causas frecuentes de atención emergente, así como las enfermedades cardiovasculares.

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

Una patología como el síndrome coronario agudo, es una patología emergente. El infarto agudo de miocardio seguido de las miocardiopatías y posteriormente de las valvulopatías son frecuentes en la edad “mayor”. La aterosclerosis coronaria es un hallazgo casi universal en personas mayores de 75 años de edad que viven en los países desarrollados, pero es a menudo sub-clínica (7). Ruptura de la placa y la formación de trombos desempeñan un papel importante en la génesis de la oclusión coronaria aguda. La introducción de los agentes trombolíticos (fibrinolíticos o) el tratamiento fue un gran avance en el tratamiento de la aguda elevación del segmento ST del infarto de miocardio (Ver SCACEST, en otro artículo aquí sobre el infarto agudo de miocardio). Al final del siglo pasado, el tratamiento de elección en pacientes con SCACEST es la trombolisis en las primeras 12 horas después del evento y sobre todo en los países en desarrollo. La prueba de la eficacia de la trombolisis para el infarto agudo de miocardio (IAM) depende de estudios clínicos controlados con placebo. El meta-análisis de estos ensayos mostraron una ventaja en la supervivencia general a favor de la trombolisis (8). El aumento de la esperanza de vida, a través de los programas de asistencia médica universal a cargo de los sistemas de salud pública en numerosos países occidentales, han aumentado el número de pacientes de edad avanzada. Las personas de edad (80 años o más) representan el segmento de más rápido crecimiento de la población (9). Los síndromes coronarios agudos (SCA) son frecuentes en los ancianos y tienen un pronóstico pobre. La enfermedad arterial coronaria grave, la frecuente comorbilidad, el diagnóstico tardío, y los tratamientos son responsables de una elevada morbilidad y mortalidad. A pesar de la alta incidencia de SCACEST en los ancianos, los pacientes mayores han sido excluidos de los grandes ensayos clínicos aleatorizados (10). La razón de este subdesarrollo de los pacientes de edad avanzada en patalogía cardiovascular los ensayos clínicos aleatorios (ECA)  siguen sin estar claros (11).
La trombólisis intravenosa es la estrategia más común: que ofrece una reducción del 26% de la mortalidad en comparación con el tratamiento convencional, pero conlleva un mayor riesgo de hemorragia cerebral que en pacientes más jóvenes (12).
La angioplastia primaria coronaria transluminal percutánea (ACTP), por lo general consiste de una angioplastia con colocación de un stent, realizada por un operador con experiencia, y puede ser importante alternativa en pacientes de edad avanzada con contraindicaciones para la trombólisis o la gestión de trombólisis fallida o la amenaza de la reoclusión en pacientes con SCACEST (Sindrome coronario con elevación del segmento ST). Además, debido en parte a la limitada disponibilidad de primaria ACTP, la trombólisis sigue siendo una modalidad terapéutica importante.

QUÉ PATOLOGÍAS PUEDEN SER ATENDIDAS EN RELACIÓN CON LA EDAD AVANZADA

Realmente cualquier patología podría ser atendida por los equipos de medicina Intensiva y su ingreso en la UCI. Lo importante es que el paciente sea una persona independiente para las actividades de la vida diaria, se encuentre con una capacidad mental optima (descartar senilidad o deterioro psicoorgánico severo), que no esté inmunocomprometido (terapias con inmunosupresores o tenga cáncer).  Las enfermedades debilitantes son siempre de mal pronóstico y no ayudan a sacar adelante al paciente siempre que precise soporte mecánico o farmacológico.

El “gran problema”, es la pregunta que nos enfrentamos con los colegas en las entrevistas en Urgencias o en la hospitalización. Se entiende que los pacientes precisan de oportunidades, pero la condición de enfermedad grave en una persoona mayor, precisa de una adecuada selección. Sobre todo, no es una negación de servir a un paciente, cuando lo vemos incompatible para ingresar en la UCI … pensar que si aceptamos a todo tipo de pacientes, las UCIs tienen un limite de tamaño y estaríamos quitando oportunidades a otros que si la precisan.

Paciente viejo, mayor, anciano … todos son susceptibles de tratar, siempre que no haya “senilidad” que según la RAE (Real Academia de Lengua Española) es la condición de estar senil o degeneración progresiva de las facultades físicas y psíquicas debida a la alteración producida por el paso del tiempo en los tejidos. De todas maneras y aunque parezca un “dicho” hay mucho “viejo” que no llega a  los 40 años de edad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Guagliumi G, Stone GW, Cox DA, Stuckey T; Tcheng, JE; Turco, M; Musumeci, G   et al. Outcome in Elderly patients undergoing primary coronary intervention for acute myocardial infaction: Results From the Controlled Abciximab and  Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) Trial. Circulation 2004;110;1598-1604;

2. The Regional Director’s Office WHO/SEARO. Health of the Elderly. http://www.searo.who.int/en/Section980/Section1162/Section1167/Section1171_4806.htm (Available in April 29, 2007).

3.- Santiago Herrero, Jose Antonio Lapuerta-Irigoyen.Thrombolysis in elderly patients. J Geriatr Cardiol 2007,4(4):250~253

4. Sinnaeve PR, Huang Y, Bogaerts K, Vahanian A, Adgey J.  Armstrong PW, Wallentin L, Van de Werf FJ, Granger CB. Age, Outcomes, and Treatment Effects of Fibrinolytic and Antithrombotic Combinations: Findings From Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT)-3 and ASSENT-3 PLUS. Am Heart J.  2006;152(4):684.e1-684.e9 5. Patel MR, Chen AY, Roe MT, Ohman EM, Newby LK, Harrington RA, Smith SC Jr, Gibler WB, Calvin JE, Peterson ED. A Comparison of Acute Coronary Syndrome Care at Academic and Non-Academic Hospitals-Results from the CRUSADE Initiative. Am J Med, 2007;120(1):40-6.

6. Ministerio de Salud y Consumo. España . El sistema nacional de salud durante 2005.  http://www.msc.es/organizacion/sns/informeAnualSNS/docs/2005/cap1InformeSNS2005.pdf (Available in May 1, 2007)

7. Cowell SJ, Newby DE and Boon NA. Coronary artery disease in the elderly patient. Reviews in Clinical Gerontology. 2004;14: 105-118

8. Cundiff DK. Thrombolysis for Acute Myocardial Infarction: Drug Review. Medscape General Medicine 4 (1), 2002. http://www.medscape.com/viewarticle/414942_print (available in April 29, 2007).

9. Klein Ll W. Percutaneous Coronary Intervention in the Elderly Patient (Part I of II). J Invasive Cardiol.  2006;18(6):286-295.  http://www.medscape.com/viewarticle/537139_print (Available in May 1, 2007)

10. Bounhoure JP, Carrie D, Puel J. Coronary syndromes in the elderly. Bull Acad Natl Med. 2006 Apr-May;190(4-5):807-16;

11. Gurwitz JH, Gore JM, Goldberg RJ, et al. for the National Registry of Myocardial infarction. Recent agerelated trends in the use of thrombolytic therapy in patients who have had acute myocardial infarction.. Ann Intern Med. 1996;124:283-291

12. Guagliumi G, Stone GW, Cox DA, Stuckey T; Tcheng, JE; Turco, M; Musumeci, G   et al. Outcome in Elderly patients undergoing primary coronary intervention for acute myocardial infaction: Results From the Controlled Abciximab and  Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) Trial. Circulation 2004;110;1598-1604;

CITACIÓN

Herrero S. “Factor edad, ¿hay límites para ingresar en la UCI?”  Pearls in Intensive Care Medicine. Noviembre 2011 Vol. 40

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