“¿Qué significa estar estable, dentro de la gravedad?”


“¿Qué significa estar estable, dentro de la gravedad?”

para el publico en generalVean la típica respuesta que se dá a las familias y a los medios de comunicación sobre pacientes ingresados en la UCI, normalmente tras los primeras días de evolución (referido antes del 5º día) …

Sería interesante que utilice este cuestionario antes de seguir leyendo el artículo, para evaluar el grado de conocimiento que tiene sobre el tema con el resto de los lectores! (No es un exámen, simplemente nos sirve a nosotros para evaluar si el tema es suficientemente claro para las personas en general).

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Pero, ¿Qué significa estar estable, dentro de la gravedad?

Un paciente estable puede estar grave? Si

Un paciente inestable puede estar grave? Si

¿Que significa estabilidad? …

Una situación es estable  o estacionaria, quiere decir, se mantiene igual en el tiempo y una modificación razonablemente pequeña de las condiciones iniciales del ingreso, no altera significativamente el futuro de la situación.

¿Que significa gravedad?

Una enfermedad grave, es aquella que puede comprometer la vida. Entonces entre grave y muy grave, cuál es la diferencia, porque ambas dicen y hablan de compromiso vital. La diferencia resulta si el proceso es “muy grave” al ingreso  que está relacionado con un compromiso vital “inminente” !!.

Esta es una de las características de nuestra especialidad, pacientes graves (compromiso de la vida) y los cambios dinámicos son las principales circunstancias que pueden alterar las condiciones del ingreso en la UCI.

Por tanto se dan dos hipotéticas situaciones que hagan variar el compromiso de la vida y que dependen de esos cambios dinámicos de las enfermedades graves!

Primera situación (1): Paciente grave estable!

Segunda situación (2): Paciente grave inestable!

  • (1) Para la primera situación: es un paciente grave al ingreso, con un cambio dinámico hacia la estabilidad o a un proceso estacionario en los primeros 5 días. Se puede interpretar de manera esperanzadora, porque el proceso no parece que acaba con la vida del paciente. Sin embargo esta interpretación puede ser algo “inexacta”, porque habla de un comportamiento muy parcial, con el sesgo de un potencial empeoramiento, relacionado con el factor “tiempo”.
  • (2) Para la segunda situación: Es un paciente grave, que a pesar del esfuerzo terapéutico, el proceso no se encuentra estabilizado, hay cambios sobre  las constantes vitales preocupantes, como Taquicardia o Bradicardia  (frecuencia cardiaca), Fiebre o Hipotermia (temperatura) y Hipotensión o Hipertensión(presión arterial).

¿Cuanto tiempo dura esta situación?

Tiempo, esa peligrosa palabra a la hora de informar a los familiares de los pacientes graves! por ejemplo: ¿Doctor, cuánto tiempo va a estar así mi familiar?

Palabra temida, porque realmente la UCI no habla de tiempo de curación, ni de crisis, como lo pueden hacer otras enfermedades. Los pacientes llegan  a la UCI en condiciones muy intestables y temidas para la vida, por lo que no es posible determinar la evolución como lo es una enfermedad crónica.

En Medicina Intensiva hay una serie de mediciones del factor TIEMPO: Esta lección no la encontrareis en los libros, pero es la experiencia quien la escribe!

Factor “Tiempo 0” o “T0”: desde el momento del ingreso hasta cumplir las primeras 24 horas de evolución.

Factor “Tiempo 1” o “T1”: Desde las 24 horas al día 7 de ingreso. Formalmente aquí se puede valorar ya los primeros cambios de gravedad (el uso de la escala APACHE II o tambien denominada “Acute Physiology And Chronic Health Evaluation” cuyo significado es “Escala de evaluación aguda fisiológica y de salud crónica”).

La escala APACHE II es un sistema de valoración pronostica de la mortalidad, que consiste en detectar los trastornos fisiológicos agudos mas iniciales que atentan contra la vida del paciente y se fundamenta en la determinación de aquellas variables fisiológicas y de parámetros de laboratorio, cuya puntuación es un factor predictivo de mortalidad. Se recogen los peores datos de las variables a analizar de las primeras 24 horas y según su resultado se concluye una predicción de mortalidad. Es una escala muy usada y útil para estudios clínicos.

Como  observamos la gráfica, LOS DATOS QUE RECOGE LA MISMA, son la Temperatura, la presión arterial y la FC (constantes vitales). Despues referencia la respiración y los datos que sugieren disfunción (fallo) de órganos (pH el analizador de la integridad en el cuerpo), los iones (los catabolizadores de los fallos), la creatinina (el órgano fundamental para mantener la homeoestasis o equilibrio es el riñón) sigue con la medición del tejido más universal (los glóbulos rojos) y después por los glóbulos blancos que son el escaparate de la defensa (DATOS A).  Los peores valores que se encuentran en estas 24 horas se anotan por sus puntuación … cuanto mas apartado sea el valor, más puntuación!. Ahora pasamos a las variables que analizan nuestro estado mental (Glasgow coma) o DATOS B, luego aquellas que se refieren a si tenemos enfermedades crónicas (DATOS C) que pueden empeorar la gravedad y por último analizamos el factor de la Edad (DATOS D), dado que cuanto más alta sea la misma, mayor puntuación negativa. Lo siento por los abuelitos, pero el haber vivido más que otros, no nos garantiza mas supervivencia. Sumamos A + B+C+D y el valor resultante nos da una idea de la situación general del paciente. Este valor es muy significativo porque analiza la gravedad (pronostica la mortalidad)! Luego seguiremos contando cosas de este apartado!

En esta fase, hay que recordar que si un paciente se mantiene INESTABLE DURANTE 6-7 DÍAS CONSECUTIVOS con fallo de órganos, acidosis metabólica y niveles de lactato > 5,o , se puede predecir que no saldrá de la situación y fallecerá. Aquí se puede evaluar la limitación del esfuerzo terapéutico.

Factor “Tiempo 2” o “T2”: Se encuentra entre el día 7 y el 15 de evolución. Este es un apartado muy importante, dado que si los pacientes consiguen llegar aquí pasan a la FASE DE DEPENDENCIA DEL PACIENTE CRÍTICO. Los Órganos en el momento que caen lo hacen de manera súbita, pero su recuperación (si es que lo hacen) es un proceso muy lento, con altibajos, con factores que condicionan la estabilidad, dado que desde el 5º día en adelante, pueden llegar complicaciones temidas, como las infecciones nosocomiales (que de hecho pueden presentarse desde las primeras 24 horas, como la Neumonía asociada a la ventilación mecánica, pero que en este Tiempo “2” es cuando nos llega la información de si estan presentes o no y por tanto el chequeo bacteriológico es el habitual para descartar este tipo de infecciones que ponen en peligro la estabilidad dentro de la gravedad. Además habitualmente al 15º día de evolución de un paciente que tiene antibióticos desde su ingreso si el motivo era una infección grave o tras una intervención quirúrgica, es cuando se valora su retirada (realmente se hace entre el día 7º al 14º tambien, pero lo habitual en pacientes muy graves es en la segunda semana). Este momento retirada tiene una importancia vital porque se hace una ventana sin antibióticos para evaluar la respuesta del paciente. Entonces se valora tomar mas muestras de cultivos si reapareciera la fiebre y se comienza con otro antibiótico de manera empírica!

  • Hace falta comentar un detalle técnico: Se puede estar estable dentro de la gravedad con soportes tanto farmacológicos (por ejemplo aminas vasoactivas o aquellas que mantienen la presión arterial) o con soportes mecánicos (como ventiladores, filtros de hemodiálisis, soportes de asistencia cardiaca, etc.).

Factor “Tiempo 3” o “T3”: Entre el 15º al 21º día de evolución. Fase de evaluación y algunos pacientes aún de dependencia. He dicho evaluación .. no evolución! Durante esta fase, los pacientes seguiran estando estables y graves (salvo los momentos inestables que hayan resuelto o no de alguna complicación).

  • Evaluación 1º: Cambio de antibióticos (ya comentado) …
  • Evaluación 2º: Evaluación de la situación respiratoria, dado que si un paciente lleva 21 días de ventilación mecánica, la realización de una traqueotomía es prioritaria! Esta se debe, a que demasiado tiempo un TET (Tubo endotraqueal) puede lesionar las cuerdas vocales. Por ello la realización de la traqueotomía es una medida temporal, dado que si el proceso respiratorio con el tiempo se corrige, la misma se puede cerrar y el paciente pude volver a tener una vida normal, respirar y alimentarse por la boca.
  • Evaluación 3º: Evaluación mental. Muchos pacientes (casi entre el 26-30%) hacen Delirium del paciente crítico. Eleva la mortalidad y puede condicionar mas tiempo de sedación y precisa mas tiempo de estancia.

Factor “Tiempo 4” o “T4”: del 21º al 28º día de estancia. Importante factor “pronóstico”, dado que las referencias a la mortalidad se hacen durante estas fechas de evolución. las curvas de supervivencia son muy importantes desde el día 21º al 28. Por supuesto que los pacientes pueden seguir estables y graves, además de complicarse y hacerse inestables  e incluso fallecer. No obstante hemos tenido pacientes hasta 6 o más meses en la UCI, con graves daños, pero han logrado salir de sus fallos y hacer una vida casi normal, dado que es muy dificil tener una completa resolución, que podría llegar incluso a precisar de hasta un año de recuperación.

Otro factor de este “Tiempo 4” o “T4” es que a partir de la tercera semana se pueden comprobar si hay lesiones neurológicas debidas a la inmovilización en la cama, por precisar ventilación mecánica prolongada (incluida sedación y relajantes musculares, para la adaptación de los pacientes a los ventiladores), por situaciones de prolongación de gravedad en el tiempo, nutrición artificial, etc. Aquí se puede encontrar un paciente que viene por ejemplo con una neumonía u otra infección grave que precisa de ventilación mecánica y desarrollar una tetraparesia (quiere decir una falta de movilidad de todas las extremidades, tanto superiores como inferiores). Esto ocurre por una afección frecuente (entre el 20 al 50% de los pacientes) en Medicina Intensiva, llamada polineuropatía del paciente crítico (PNP) (1). La PNP es un patología que afecta a los nervios de los músculos (degeneración o denervación) y afecta tanto sensorialmente como a nivel motor, por lo que los pacientes parecen que están paralíticos. Es una neuropatía periférica axonal difusa que fue reconocida y descrita en gran parte por Bolton y Zochodone (1983-86). Esta afección grave, pero potencialmente recuperable, solo se pude descubrir en la fase “T4”. La PNP es grave porque conlleva al paciente un periodo de recuperación mayor, precisando de rehabilitación y fisioterapia intensa. A modo de ejemplo, pensar que a un futbolista si le escayolan una pierna durante un tiempo, el músculo pierde función, hay un adelgazamiento del mismo y la recuperación es lenta. Aquí los pacientes encamados no se mueven o lo hacen poco, los músculos para respirar (intercostales) no desarrollan su función, porque los pacientes están sedados y entregados a una máquina que hace su función de ventilar. Estos músculos no se desarrollan, pierden función y precisan de ejercicios para mejorar su función para cuando vuelvan a ventilar de manera espontánea.

Se desarrolla, sobre todo, en el contexto de enfermedades críticas de estancia prolongada con fracaso multiorgánico y sepsis.Mejora cuando la situación general mejora y a base de fisioterapia y rehabilitación (aqui las familias podrían jugar un papel importante, algo para hablar en el futuro) además de mejorar la nutrición y la administración de Vitaminas del grupo B (B12-B6-B1). Probablemente, las lesiones axonales y musculares coexistan en la mayoría de los pacientes. Hasta el momento, el tratamiento es fundamentalmente sintomático. Precisan de antidepresivos para el control del dolor neuropático.

Factor “Tiempo 5” o “T5”: Tiempo de estabilidad o dependencia prolongada, desde el día 28 en adelante. El proceso podría durar hasta 6-7 meses o incluso más tiempo dependiendo de las encruzijadas de infecciones y recuperaciones. Aqui se magnifican los procesos infecciosos. Suelen ser pacientes con multiples fallos de organos, que mantienen una estabilidad interpretada por la presencia de infecciones múltiples (muchas de ellas multiresistentes, incluso no infectados pero con reservorio de gérmenes (que se mantienen pegados mientras tengan soportes sobre todo mecánicos).

CONCLUSION

Se puede estar estable y grave, pues sí … además muy prolongado en el tiempo. Por tanto no es una esperanzadora noticia, pero tampoco mala!

Los médicos informamos de esta manera:

“Su familiar está grave, al menos estacionario en su evolución, no hay mas fallos de órganos, pero tampoco un avance hacia la mejoría”. El pronóstico es difícil, porque hay muchos factores que pueden cambiar de un lado a otro. No hay tiempo para ver o definir que  va a ocurrir (los cambios se miden por tendencias), pero si en los próximos días no empeora, pasará a otra fase, la de estabilidad dentro de la gravedad, al menos no estaría en una fase de muerte inminente y quizás si el tiempo y el tratamiento instaurado es el correcto como así procede, pueda mejorar en siguiente fechas, aunque por determinar. Cada día es un nuevo día!

Los médicos de UCI, nunca hablaraán de datos, análisis o términos muy complicados de entender (incluso para otros médicos). La mejor manera es ser sencillo, claro y decir siempre la verdad, no lo que esperan que digas, aun por triste que sea  la noticia.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Zifko U, Zifko H, Bolton CF.Clinical and electrophysiological findings in critical illness polyneuropathy. J Neurol Sci 1998; 159: 186-93.

CITACIÓN

Herrero S. “¿Qué significa estar estable, dentro de la gravedad?”  Pearls in Intensive Care Medicine. Noviembre 2011 Vol. 41

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4 responses

  1. En general no entrenamos al intensivista a dar parte medico , cuando dan informacion son muy tecnicos o le dan a la familia datos particulares sobre exammenes o pruebas que los familiares no saben que hacer con ellos y les crean muchas veces mas confusion. en nuestro servicio esta prohibido al personal de la unidad decir que un paciente esta estable y se le obliga a especificar si hay mejoria y una clara tendencia a la recuperacion no hay mejoria y no sabemos hacia donde va a ser la evolucion del enfermo o claramente el paciente presenta un deterioro progresivo y va a morir.
    Yo siemprme pregunto ¿como puede un familiar pensar que su enfermo esta esytable cuando lo ve conectado a ventilacion mecanica, con muchos frascos alrededor, lo ve edematizado y esta siendo sometido a multiples cirugias por decir un ejemplo
    Me gusta que toques el tema

  2. Pingback: “Como evitar errores en la información médica” « Pearls in Intensive Care Medicine

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Herrero-Varon's MD Editors. Asturias (Gijón) and Houston (TX, USA). Languaje EN/ES 2011-2016

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