¿Porqué ocurre la muerte? Bases fisiopatológicas de la muerte.


¿Porqué ocurre la muerte? Bases fisiopatológicas de la muerte.

Aconsejamos antes la lectura sobre “Shock, esa terrible palabra acerca el peligro de morir!

para el publico en generalLa muerte es el acto final de la vida. La muerte es, en esencia, un proceso finalista y consiste en la extinción del equilibrio de la homeostásis (ajuste dinámico y estable de los procesos de un ser vivo) que termina con la muerte celular. Nosotros estamos vivos mientras nuestras células lo estén. La homeostásis es la base del ser vivo, aparece cuando la vida se inicia y desaparece con la muerte de las células. En esta homeostásis las fases de nacer, crecer y morir están regidas desde su génesis por los génes que se hayan dispuestos. Pero estos genes son modificables por la inestablidad medioambiental y por la herencia.
Una persona que nace, tiene su destino marcado por su base genética. La muerte ocurre cuando sus genes deciden que debe hacerlo siempre que no haya elementos que los distorsionen. Curiosamente el ser vivo es dependiente de su herencia en una parte muy fundamental. La esperanza de vivir más o menos es una hoja del tiempo celular marcado por los elementos de exposición a la que nos enfrentamos día a día.

Por ejemplo: dos personas monocigóticos (son o se les supone exactamente iguales), separadas entre sí y en contacto con áreas del mundo diferentes, evolucionaran de distinta manera, mientras sus genes se desarrollen al mismo momento. Esta diferencia medioambiental, les marca según que aspectos vivamos. Si uno vive en un mundo desarrollado y sin que ningún elemento sea extraño (por ejemplo no esté en contacto con agresiones externas) vivirá la marca  que sus genes decidan (incluyendo las enfermedades genéticas escritas en nuestra vida), mientras el otro si vive en un mundo subdesarrollado, asistirá a otro proceso que deriva de la forma de vida que exista (incluida alimentación, clima, desarrollo científico, cuidados, etc). Sus genes aunque hipotéticamente decidieran cuando morirse, ellos dependen del medio que viven, salvo que ambos vivieran en el mismo medio (y con eso hay diferencias, dado que los genes nunca son estables, sobre todo si existen microambientes).

Por tanto no decidimos por nosotros mismos cuando debemos de morir. La muerte ocurre cuando nuestro sistema lo tenga programado, si nada nos la quita antes (accidente, clima, enfermedades, etc).

Sinónimos de muerte son occiso (muerto violentamente), óbito, defunción y fallecimiento. El Éxitus Letalis es el proceso médico que converge a la muerte.

La muerte puede llegar desde muchos caminos:

  • Muerte natural o cese de las funciones fisiológicas que presiden el conjunto de la vida de los órganos de un ser. (Esto necesita explicación más adelante)
  • Muerte traumática: accidental, homicidio, guerras, terrorismo de masas, etc.
  • Muerte autolítica (suicidio voluntario o asistido).
  • Muerte tras una enfermedad penosa o crónica (cancer o enfermedad crónica, etc.)
  • Muerte tras una enfermedad aguda (infección grave con sepsis, cancer de rápida evolución, etc.)
  • Muerte tras una enfermedad hiperaguda (muerte súbita tras una arritmia mortal en un infarto agudo de miocardio).
  • Si esto depende de la edad del sujeto, será en las personas con edad avanzada un proceso mas ligado a la muerte natural cualquier enfermedad aguda que sobrevenga de manera inmediata.

Realmente las tres causas  mas frecuentes de muerte son las llamadas “4C”

  • Carretera (accidentes de tráfico)
  • Cardiovascular (infarto de miocardio, accidentes vasculares cerebrales agudos como hemorragias cerebrales, ictus isquémico, etc.)
  • Cancer de cualquier localización.
  • Catastrofes (Climáticas, guerras, terrorismo, etc)

No obstante, en muchas ocasiones de nuestra vida, las preguntas que más nos hacemos con respecto a la muerte son las siguientes:

  1. ¿La muerte cómo ocurre, cuando ocurre?
  2. ¿Qué es lo que nos hace que se desconecte de la vida?
  3. ¿Hay algún momento que percibamos ese momento?
  4. ¿Seremos capaces de llegar a ver nuestra  muerte?
  5. ¿Podremos sentir ese momento?

Excepto las dos primeras preguntas, el resto son percepciones subjetivas o que potencialmente nos gustaría percibir si eso ocurriera! aunque lo más probable es que no nos dé tiempo a percibir nuestra propia muerte (si podremos sentir, su llegada, pero no sentir el momento que ocurre), para lo que hay otra explicación fisiológica (luego la diremos).

Lo que si es bastante claro, que la muerte percibida es la violenta, aquella que sabemos va a ocurrir sin que nos encontremos enfermos. Decir “me muero” es sentir que viene, por el hecho de la gravedad de la lesión y el dolor. Probablemente sea la muerte más trágica porque no hay un descanso mental. Dolor y sensación hasta la fatalidad.

La muerte es el epítafe final, si esta ocurre por medios naturales. Podremos estar o no conscientes sobre ello, pero insisto que si el dolor no concurre en la sensación de morir, decir que es placentera, sería solamente un método “compasivo”.

La muerte es un proceso largo y a veces difícil de contar y analizar. Si largo o complicado es entender el porqué de la vida, la muerte no lo es más!

Desde aquí intentaré simplicar el proceso de la muerte, para que llegue una adecuada idea de como se produce el mismo.

BASES FISIOPATOLÓGICAS

¿Por qué ocurre la muerte?

La muerte es lo que en medicina denominamos, el fallo multisistémico. La caida en picado de la función de los órganos uno a uno, en cuestión de días, horas o minutos.

Cualquier evento (de los siete anteriormente descritos) conduce a la muerte, pero esto ocurre en una secuencia de sucesos, que aunque aquí las vaya enumerando, pueden ser alternables  o incluso disparadas de manera inmediata.
RECORDAR: EN LA MUERTE NATURAL (por vejez) la pérdida de las funciones están programadas por los GENES y el TIEMPO.

Las secuencias dependen de cada causa, aunque la base fisiopatológica depende de los siguientes SUCESOS

SUCESO nº 1:

  • Descenso de la perfusión de los órganos: Se llama crisis vital. Nuestros órganos perduran, mientras exista vitalidad en la perfusión de los órganos, no solo por la estabilidad de la circulación, sino tambien por la estabilidad del transporte y la entrega de oxígeno a las células.

Cualquier enfermedad va a sufrir este proceso para concurrir a la muerte. Estos son los 3 marcadores fundamentales para que las células sean sensibles o no al fallo de lós órganos.

  1. Cantidad de Hemoglobina que haya circulando
  2. Oxígeno unida a la Hemoglobina
  3. Presencia o no de Insuficiencia Circulatoria (hipotensión, hipertensión o shock)

SUCESO nº 2:

Uso y utilización del oxígeno por las células. Las células de nuestro cuerpo básicamente las unidades morfológicas y funcionales de todo ser vivo. El oxígeno es el factor de supervivencia de las células. La aparición del primer organismo vivo sobre “la tierra” suele asociarse al nacimiento de la primera célula. Robert Hook, fue el primer investigador que descubrió las células en un estudio sobre el corcho, al ver en esos tejidos unidades que se repetían a modo de celdillas de un panal, llamándolas “elementos de repetición” ó «células» (del latín cellulae, celdillas). Un postulado Theodor Schwann y Matthias Schleiden de la teoría celular indica que las funciones vitales de los organismos ocurren dentro de las células, o en su entorno inmediato, y son controladas por sustancias que ellas secretan. Cada célula es un sistema abierto, que intercambia materia y energía con su medio.

Las células vivas tienen unas características funcionales, como son.

  • Las células toman sustancias del medio (se nutren), y las transforman de una forma a otra, liberando energía y eliminando los productos de desecho, mediante el metabolismo.
  • Las células crecen y se multiplican y son capaces de dirigir su propia síntesis celular. Una célula crece y se divide, formando dos células, en una célula idéntica a la célula original, mediante la división celular.
  • Las células son capaz de diferenciarse. Pueden sufrir cambios de forma o de la función en un proceso llamado diferenciación celular. Cuando una célula se diferencia, se forman algunas sustancias o estructuras que no estaban previamente formadas y otras que lo estaban dejan de formarse. Este proceso a menudo parte del ciclo celular en que las células forman verdaderas estructuras especializadas, y con funciones relacionadas con la reproducción, la dispersión o la supervivencia.
  • Las células responden a los estímulos químicos y físicos (señales) tanto del medio externo como de su interior mediante un proceso que se denomina quimiotaxis. Frecuentemente las células pueden interaccionar o comunicar con otras células, generalmente por medio de señales o mensajeros químicos, como hormonas, neurotransmisores, factores de crecimiento… en seres pluricelulares en complicados procesos de comunicación celular y transducción de señales.
  • Los organismos unicelulares y pluricelulares evolucionan y hay cambios hereditarios (que ocurren a baja frecuencia en todas las células de modo regular) por lo que pueden influir en la adaptación global de la célula o de modo positivo o negativo.
  • El resultado de la evolución es que ocurre una selección de aquellos que se encuentran mejor adaptados para vivir en un medio particular.

Para que todo este proceso sea compatible con la vida se añade el vital para el proceso, que es la presencia de oxígeno. El que haya o no oxígeno depende de si el cuerpo humano es capaz de recibirlo, extraerlo, trasnportarlo, de su consumo y de su entrega final a las células.

  1. El oxígeno se recibe de la adecuada función respiratoria de nuestro cuerpo. El oxígeno forma parte (un 21%) del aire que tomamos del ambiente. De una adecuada función respiratoria tendremos o no oxígeno, porque cuándo este disminuye en la sangre, envía alertas al cerebro para que la función respiratoria lo encuentre (lo hace aumentando la frecuencia respiratoria hasta que aparece la fatiga). Si observamos a un paciente con “fatiga respiratoria” o “disnea” probablemente es que le falta oxígeno al cuerpo y tengamos que darle suplementos de O2, mediante una cánula nasal o una mascarilla.
  2. Si el paciente no está en condiciones de recibir oxígeno (porque no ha llegado la UVI móvil o no termina de ir al hospital), el cuerpo humano lo intenta extraer de los tejidos para darselo a los ÓRGANOS DIANA (corazón, riñón y cerebro).

La integridad de la vida depende de su capacidad de mantener la energía del sistema (si no hay luz, se apagan las funciones).

metabolismo anaerobio

Este proceso de extracción de oxígeno es el inicio de envío de señales para indicar a las células que no hay oxígeno y que se inicie un mecanismo alternativo de mantener la energía celular y lo hace a costa de su propia integridad, se inicia el metabolismo “anaerobio” o sin oxígeno:

metabolismo anaerobio

Ese oxígeno que hay en el músculo, es el que intenta extraer en cuanto falta el oxígeno en otros lugares como el corazón, el riñón o el cerebro.

Como consecuencia del metabolismo anaerobio, aparece un nuevo elemento (el ácido láctico). El ácido láctico es el resultado de la tóxicidad de las células ante la ausencia de oxígeno (su presencia está ligada a la insuficiencia celular). Cuando un médico intensivista encuentra un nivel de lactato elevado (que no es más que la presencia del ácido láctico), pensamos inmediatamente, que lo primero que hay que hacer es mejorar la insuficiencia circulatoria no solo con oxígeno, sino con fluidos para que el trasnporte del oxígeno sea eficaz a todas las células.

SUCESO nº3: El transporte de oxígeno (DO2)

¿Cómo se transporta el oxígeno?

El sistema cardiovasular transporta el oxígeno desde los pulmones a los capilares, y el anhídrido carbónico desde estos últimos a los pulmones. Sin embargo, el sistema circulatorio no está directamente bajo el control del sistema respiratorio excepto en lo que se refiere al número de eritrocitos (5.4 millones/mm3 en el hombre y 4.5 millones/mm3 en la mujer) y a la cantidad de hemoglobina, la proteína de transporte del oxígeno.  Ambos parámetros están regulados por la eritropoyetina, una hormona fabricada por el tejido renal cuya producción y excreción depende de la pO2 tisular (oxigenación tisular).

El O2 (oxígeno) va ligado a la hemoglobina (Hb) en la sangre (oxihemoglobina), aunque tambien tiene capacidad para fijar el CO2 y transportarlo a los pulmones donde los libera.

Combinación del Oxígeno con la Hemoglobina
Prácticamente todo el oxígeno transportado en la sangre arterial lo hace unido a la hemoglobina, proteína sintetizada en las últimas fases de la producción de los eritrocitos en la médula ósea roja. La hemoglobina humana normal (hemoglobina A) consiste en una molécula de una proteína llamada globina (constituída por 574 aminoácidos) que tiene 4 brazos a cada uno de los cuales se une una molécula de hemo (pigmento conteniendo un anillo de porfirina al que se une un átomo de hierro). En un adulto normal, la sangre contiene unos 150 gr de hemoglobina por litro. Cada gramo de hemoglobina puede combinarse con 1,34 ml. de oxígeno, con lo que 1 litro de sangre combina aproximadamente 200 ml. de O2 (100% de saturación de hemoglobina).

Sabemos que cada latido que sale del corazón desde el ventrículo izquierdo (aproximadamente de 60 ml de sangre) si lo multiplicamos por el número de latidos por minuto (entre 70 a 90 lpm) será una cantidad de entre 4,2 y 5,4  litros minuto lo que la sangre recorre nuestro cuerpo.

Equilibrio Oxígeno-Hemoglobina
La unión del oxígeno a la hemoglobina depende de la presión parcial de oxígeno (PaO2) existente en ese momento. La relación existente entre unión del O2 a la hemoglobina y su presión parcial se llama curva de disociación de la hemoglobina y se determina experimentalmente. La curva adopta una forma sigmoide (en forma de S), ver más abajo. La curva es máxima cuanta más saturada está la Hb con el O2. Por eso para que las funciones homeostáticas sean viables, se precisa que al menos un 90% de la Hb esté saturada (SatO2) para que se cumpla la función de la vida. Sin embargo en condiciones normales, la Hb está saturada entre el 97-99%. Los niveles de saturación dependen de muchos factores entre ellos la edad de la persona. En ancianos, los niveles de SatO2 son alrededor del 92%, por lo que si encontramos esta cifra, no es necesario aportarles O2, que si sería necesario para quienes en edad adulta estemos entre 92-94%.

———– Amount of O2 unloaded to tissues: Cantidad de O2 que se descarga a los tejidos ——–

El nivel crítico de PaO2 (presión parcial de O2) es de 60 mmHg, en el que si subimos una linea recta hasta la banda azul, se determina que estará en el 89% de SatO2 (nivel crítico). Aquí podemos hablar de Insuficiencia respiratoria aguda (parcial porque sólo el dato es el oxígeno, dado que si la insuficiencia fuera global, deberíamos introducir el factor de la ventilación o PaCO2)

La unión con el oxígeno es reversible:   * hemoglobina –> oxihemoglobina –> hemoglobina.

Por tanto, ese transporte de O2 debe ser mantenido durante todo el tiempo que dura la vida sino el oxígeno no llega a las celulas y viene el metabolismo anaerobio (sin O2) y las células se van muriendo y ocurre el fallo orgánico.

SUCESO nº 4: El consumo de oxígeno (VO2) o capacidad aeróbica.

El VO2 máx es la cantidad máxima de oxígeno (O2) que el organismo puede absorber, transportar y consumir por unidad de tiempo determinado y en relación a su peso corporal.

También se denomina Consumo máximo de oxígeno o capacidad aeróbica

La diferencia del oxígeno contenido entre la inhalación y la exhalación se mide para encontrar cuanto oxígeno fue consumido por minuto. Se expresa en litros minuto. El cálculo es relativamente sencillo para el uso en actividades deportivas (incluso hay calculadoras en relojes electrónicos para su evaluación). Sin embargo cuando se quiere medir el consumo durante la enfermedad todo es diferente y bastante más complicado.

El consumo de oxígeno está en relación al gasto cardiaco (la cantidad de litros de sangre que recorre el cuerpo en un minuto) o lo que es más fácil entender a si hay o no insuficiencia circulatoria, dada que la presencia de una hipotensión arterial, este valor se encuentra alterado, a lo mismo que ocurre si hay hipertensión arterial. Esto me recuerda que puede haber estado de shock o insuficiencia circulatoria en pacientes con hipertensión arterial, no lo olvideis, la hipotensión no es patognomónico de shock).

Qué nos evidencia la presencia de un consumo de O2 alterado?

Fundamentalmente … existe situación de insuficiencia circulatoria o tambien una situación que denominamos estado hiperdinámico (sepsis, hipertiroidismo, etc).

En la llegada a la muerte, lo es casi siempre por hipotensión arterial y shock!

SUCESO nº5: La p50

Que es la P50?

Existe una relacion directa entre la necesidad de oxígeno de un tejido y el transporte de oxígeno a ese tejido. El transporte de oxígeno es lo que más ha condicionado el desarrollo del sistema respiratorio. Los pigmentos respiratorios son los responsables del 98% del transporte de oxígeno. La Hemoglobina es el pigmento respiratorio más valioso. El otro pigmento es la mioglobina.

A una determinada presión de oxígeno la hemoglobina se satura al 100%. La sangre se satura de oxígeno en los pulmones, donde la presión es elevada, y fluirá oxigenada hacia los tejidos. Cuanto mayor sea el consumo de oxígeno por el tejido menor será la presión de oxígeno, lo que provocará que se desprenda más oxígeno de la sangre.
La afinidad es la avidez con la que un pigmento respiratorio se une al oxígeno. Una forma de cuantificar la afinidad es la P50. La P50 es la presión de oxígeno a la que la sangre está saturada al 50%. En el hombre la P50 es de 27mm Hg. La sangre fetal tiene más afinidad por el oxígeno que la materna. Cuanto más alta la P50 menor afinidad, y viceversa. La mioglobina tiene más afinidad por el oxígeno que la hemoglobina sin embargo se la considera un pigmento de reserva, esto es cuando aparece, es cuando la hemoglobina no satura más y entonces aparece el proceso de extracción de O2 de la mioglobina para intentar mejorar el proceso, pero lo normal es que no sea así porque si lo dejamos a su libre albedrío, fracasará igualmente.

Por tanto la P50 se utiliza como un sensor de la afinidad de la sangre, si está aumentada menor afinidad.

SUCESO nº6: La oxigenación tisular (PtO2)

Todos los sucesos anteriores, son las bases para lo cual se mantiene la Oxigenación de los tejidos o la perfecta armonía de la vida.

¿En que momento hay crisis de la vida?:

Independientemente de la causa de la muerte (ver al principio), cuando se apaga la vela, por el hecho de la inadecuada perfusión de la célula viene ésta emparejada por la pobre oxigenación tisular (insuficiencia circulatoria e insuficiencia de la oxigenación, son las bases del inicio de la muerte).

La mitocondria, podríamos decir es el verdadero pulmón celular, de hecho decimos que “la respiración no es una función del pulmón, sino de la célula”

Que es la mitocondria y para que sirve dentro de la célula?

En Wikipedia,  las mitocondrias se identifican como los orgánulos celulares encargados de suministrar la mayor parte de la energía necesaria para la actividad celular. Actúan, por lo tanto, como centrales energéticas de la célula y sintetizan ATP (Adenosina Tri Fosfato, en inglés se escribe Phosphate) a expensas de los carburantes metabólicos (glucosa, ácidos grasos y aminoácidos).  La principal función de las mitocondrias es la oxidación de metabolitos (ciclo de Krebs, beta-oxidación de ácidos grasos) y la obtención de ATP mediante la fosforilación oxidativa, que es dependiente de la cadena transportadora de electrones; el ATP producido en la mitocondria supone un porcentaje muy alto del ATP sintetizado por la célula. También sirve de almacén de sustancias como iones, agua y algunas partículas como restos de virus y proteínas. Como había explicado antes (ver segunda diapositiva) para esto, se necesita un ambiente con Oxígeno. El ADN mitocondrial puede dañarse con los radicales libres formados en la mitocondria; así, enfermedades degenerativas relacionadas con el envejecimiento, como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer y las cardiopatías pueden tener relaciones con lesiones mitocondriales (1).

De todas maneras la manera más frecuente de alcanzar o dañar a las mitocondrias es retirarle el ambiente oxigenado, favoreciendo el metabolismo anaerobio. Se genera la disfunción celular. Aquí siempre hablamos de dos contextos como son la insuficiencia circulatoria como la hipoxia (falta de oxígeno). Ahora bien, tanto en uno como en otro se puede llegar a la acidosis metabólica. En el caso de insuficiencia circulatoria, aparecería el metabolismo anaerobio y la hiperlactacidemia (aumento de los niveles de ácido lactico), independientemente de si hay hipoxia o no (en el caso de solo hipoxia, la acidosis aparece por la formación de hidrogeniones en la hidrolisis del ATP).

¿Que condiciones clínicas se llega, para que se presente la disfunción celular?

Hay estudios realizados con modelos de animales con sepsis (infección severa con afectación sistémica) a la que se llega por insuficiencia circulatoria (redistribución de la circulación a nivel  … ver sepsis) y por hipoxia tisular. Los pacientes con cancer y afectación multisistémica (daño secundario mitocondrial por falta de nutrición o inmunodepresión) son ejemplos donde el inicio de la muerte va relacionado con la hipoxia y la mala circulación no solo regional sino global. Como siempre los primeros afectados son los órganos no “diana”, por ejemplo, el pulmón, el hígado, la piel (cianosis y vasodilatación o al contrario vasoconstricción)

Resumiendo: Ciertamente, lo que actualmente conocemos sobre los mecanismos de apoptosis celular (muerte de la célula), iniciados por la falta crítica de oxígeno, y del daño por isquemia y/o reperfusión, junto a la aún limitadísima capacidad para actuar sobre estos fenómenos, favorecería la perspectiva que la hipoxia tisular depende del balance entre el transporte (DO2) y el consumo de oxígeno (VO2). Ambos factoparámetros sin embargo son limitados para deterctar la fase de hipoxia crítica.

SUCESO nº7: La disfunción multiorgánica

El fracaso multiorgánico

La muerte celular, ocurre a todos los niveles de órganos que no sean “diana” inicialmente! Además recordar que la secuencia puede ser “regional” o “global”

La apoptosis es una forma de muerte celular, pero que está regulada genéticamente. Ligado a la apoptosis , podemos destacar el cáncer, malformaciones, trastornos metabólicos, neuropatías, lesiones miocárdicas y trastornos del sistema inmunitario.

En el caso de la SEPSIS, el inicio de la afectación de la mitocondria por “isquemia, hipoxia, reperfusión” va a suponer que ésta fabricará una serie de “substancias” que lejos de arreglar la situación va a empeorar el pronóstico al menos inicialmente. La mitocondria pondra en marcha el Ciclo de Krebs (modo anaeróbico) y liberará ácido láctico e hidrogeniones, que llevara al paciente a la “acidosis metabólica” y a la salida de una serie de mediadores de la inflamación, que afectarán a los vasos sanguíneos de todos los órganos, llevándolos a la autodestrucción.  Los primeros a nivel intestinal, donde se produce una alteración de la permeabilidad intestinal por la isquemia, que puede llevar a la producción de endotoxinas y la traslocación de las bacterias a ese nivel, dañando la función pulmonar después y su metabolismo, lo que es el inicio del fallo multiorgánico. Secundariamente afectará a través de la circulación esplenoportal (bazo e hígado). Tras aquí y de no poner remedio, se irá afectando el resto del metabolismo produciendo una intensa vasodilatación que afectará tambien no solo al resto de estructuras intestinales sino a la función renal. El paciente dejará de orinar por el daño tisular, la vasodilatación general y enviará señales o mediadores para que se inhiba este proceso, pero al fallar en el tiempo se generará una severa afectación del eje hormonal (insuficiencia suprarrenal) que perpetuará el ciclo. El corazón será el siguiente en afectarse aunque inicialmente desarrolla taquicardia y dada la parálisis de la circulación podría desarrollar disfunción miocárdica. Si no ponemos remedio desde el inicio, el paciente llegará a una fase peor, la de la vasoconstricción, donde el proceso se hace terminal, dado que los daños en todos los órganos hace imposible la reparación. El paciente se muere, tras una arritmia casi siempre motivada por una alteración del equilibrio hidroelectrolítico y el corazón se para, cesando entonces las estructuras de la función neurológica (el último bastión en caer).  No obstante el cerebro en estos momentos debida a la baja presión arterial enlentece la función cerebral, entrando el paciente en un estado de bradipsiquia y consecuente coma hasta la muerte tras la parada cardiaca.

En otros procesos puede haber más vasoconstricción que vasodilatación, como en el caso de la insuficiencia cardiaca, el infarto de miocardio en shock, etc

Podeis ver esto en el siguiente enlace:

El fracaso de los organos siguen estas secuencias en las enfermedades agudas o en las crónica agudizadas.

CAUSAS MALIGNAS (CÁNCER)

El cáncer según WIKIPEDIA (realiza una definición muy versátil) es un conjunto de enfermedades en las cuales el organismo produce un exceso de células malignas (conocidas como cancerígenas o cancerosas), con crecimiento y división más allá de los límites normales, (invasión del tejido circundante y, a veces, metástasis). La metástasis es la propagación a distancia, por vía fundamentalmente linfática o sanguínea, de las células originarias del cáncer, y el crecimiento de nuevos tumores en los lugares de destino de dicha metástasis.

La transformación maligna de las células normales consiste en la adquisición progresiva de una serie de cambios genéticos específicos que actúan desobedeciendo los fuertes mecanismos antitumorales que existen en todas las células normales. Estos mecanismos incluyen( WIKIPEDIA ):

El pronóstico del cáncer depende sobre todo de:

  • La localización del tumor primario.
  • El tipo histológico con su grado de diferenciación celular, sus características biológicas y citogenéticas.
  • El estado del cáncer o extensión de la enfermedad.
  • La edad del paciente.
  • El estado funcional o la reserva fisiológica del paciente.

La muerte en pacientes por CÁNCER, transcurre por la pérdida continua y crónica de nutrientes, destrozando las reservas fisiológicas, como la  inmunidad, donde los mediadores de la inflamación transcurren desde otro sentido del balance entre las citokinas proinflamatorias y las antiinflamatorias (Se llama disbalance inverso o aquel donde hay un exceso de citokinas antiinflamatorias o inmunosupresión) . LAS CITOKINAS son biomarcadores producidos por los macrófagos y los linfocitos y son el resultado de un estímulo que recibe la célula debido a los mediadores de la inflamación sobre todo en la sepsis (2) , aunque hay otros mediadores como los genéticos (mecanosensores) y procesos ligados a la coagulación (fibrina)  y así como de otros que tratan de inhibirla. Debe haber siempre un equilibrio entre ellas, si hay mas citokinas PRO-inflamatorias el proceso acaba en la sepsis o en una inflamación general. Al revés si hay más ANTI-inflamatorias, el sujeto está inmunodeprimido.

La inmunodepresión es una caracteristica de los cánceres, aunque no todos las lleguen a presentar. Hay otra llegada a la inmunosupresión cuando se realizan tratamientos oncológicos que disminuyen la inmunidad del paciente y entonces se está expuesto a enfermedades infecciosas, fundamentalmente.

La cortisona es el inmunosupresor que se identificó por primera vez, pero su amplia gama de efectos secundarios limita su uso. La azatioprina más específico fue identificado en 1959, pero fue el descubrimiento de la ciclosporina en 1970 que permitió la expansión significativa del trasplante renal de menos de concordancia entre donantes y receptores de pares, así como una amplia aplicación de trasplantes de hígado, el trasplante de pulmón, el trasplante de páncreas, y el trasplante de corazón.

Pero el cáncer mata por aniquilación lenta y continua de todos los factores ligados a la enfermedad como en otras ocasiones de una manera mixta, por los tratamientos a los que se les expone a los pacientes. El fracaso multisistémico tambien ocurre, pero aquí lentamente así como la isquemia y la hipoxia tisular.

DIFERENCIAS ENTRE MUERTE FISIOLÓGICA Y MUERTE ENCEFÁLICA

Un cancer avanzado, suele conducir a la muerte por agotamiento de todas las reservas fisiológicas (desnutrición, inmunosupresión, etc), pero el final es el mismo que para cualquier otro próceso o enfermedad. En la muerte fisiológica hay  HIPOPERFUSIÓN SISTÉMICA Y MUERTE CELULAR CON FALLO MULTISISTÉMICO O MULTIORGÁNICO.

Pero que ocurre, si la muerte llega por otros caminos:

Por ejemplo: Enfermedades cerebrovasculares, los paros cardiocirculatorios prolongados, etc, todos aquellos que afecten fundamentalmente a la función neurológica, aunque haya una situación de total estabilidad fisiológica celular, si la función encefálica está afectada hasta llegar al estado de muerte encefálica (La muerte encefálica se puede definir como el cese completo de las funciones de los hemisferios cerebrales y del tronco encefálico, siendo esta situación irreversible.)

UNA PEQUEÑA ANOTACIÓN SOBRE EL PARO CARDIORESPIRATORIO

Personalmente denomino a la parada cardiorespiratoria como un estado de “shock hipergudo”, dado que es la causa que lleva implícita la muerte. Paro circulatorio y respiratorio. La muerte cerebral es la causa final, la que nos lleva al ÉXITUS LETALIS. La denominación shock hiperagudo la realizo no sólo como causa (por ejemplo un Infarto agudo con una arritmia letal) sino como estado potencialmente reversible. De no hacer nada más, solamente constatamos la muerte, pero si intentamos la reanimación el paro cardiorespiratorio puede ser reversible. Evidentemente esto no lo podemos hacer en cualquier situación, porque si reanimamos a un paciente con cáncer, no le ofrecemos ningún aspecto de sobrevida. Lo mismo ocurre con pacientes con enfermedades crónicas. Debemos contemplar cuál es la causa potencial del paro cardiorespiratorio antes de iniciar cualquier maniobra de resucitación o reanimación. Pero y si no lo sabemos, estamos obligados a reanimar y después valorar la retirada de las medidas si el paciente estuviera en una situación de nefermedad incurable.

El Shock hiperagudo es reversible (ejemplo una desfibrilación, elimina la causa letal) pero puede conducir a secuelas neurológicas sino se actúa con celeridad. Si el cerebro dispuso de mucho tiempo en parada, lo más común es que haya una alto grado potencial de “muerte encefálica” que es lo mismo que muerte clínica tras reconocer una series de signos clínicos y exploratorios de la función cerebral.

La muerte fisiológica es una pérdida de función orgánica, pero la muerte encefálica es la pérdida orgánica por excelencia (el sistema nervioso). Sin cerebro no hay vida !!!

Me gustaría para más adelante hablaros sobre el Donante vivo, la donación de órganos, etc. (un poco más adelante)

Al principio hablábamos de los siguiente:

Las preguntas que más nos hacemos con respecto a la muerte son las siguientes:

  1. ¿La muerte cómo ocurre, cuando ocurre?
  2. ¿Qué es lo que nos hace que se desconecte de la vida?
  3. ¿Hay algún momento que percibamos ese momento?
  4. ¿Seremos capaces de llegar a ver nuestra  muerte?
  5. ¿Podremos sentir ese momento?

Excepto las dos primeras preguntas, el resto son percepciones subjetivas o que potencialmente nos gustaría percibir si eso ocurriera! aunque lo más probable es que no nos dé tiempo a percibir nuestra propia muerte (si podremos sentir, su llegada, pero no sentir el momento que ocurre), para lo que hay otra explicación fisiológica (luego la diremos).

La muerte por enfermedad es una cadena de secuencias y procesos que llevan al fracaso de múltiples organos. Pueden caer todos a una o uno detras de otro, que depende de la causa original. El cerebro es el último en caer porque es un “organo diana” y el cuerpo humano hace lo que puede para salvarlo. Antes de caer el cerebro lo hace primero el riñón y después el corazón produciendo una arritmia o una asistolia. El cerebro es el último de la lista, las funciones cognitivas (conciencia) se va apagando como una vela y la corteza cerebral al dejar de funcionar entra en coma y la muerte se hace patente.
  • Si la causa inicial es una enfermedad no dolorosa, la muerte es indolora.
  • Si hay trauma, habrá dolor.
  • Si hay cancer habrá dolor por las dolencias previas.
  • La muerte súbita es indolora e imposible de sentir.
  • La muerte por perdida de sangre es indolora, entras en una especie de sueño hasta la perdida de conciencia (El torero conocido mundialmente como Francisco Rivera Paquirri, no tuvo dolor, salvo el momento traumático inicial …)
  • Hay que decir que duele más una contusión que la pérdida de una mano o un brazo si fuera un puro corte y no estiramiento (el estiramiento de los nervios y las partes contusas son extremadamente dolorosas).
La muerte duele o no, depende lo que la causa!
El sentir la muerte es una percepción inminente, dura poco tiempo, lo que dura la corteza cerebral.
Ver nuestra muerte es posible sobre todo en las anemias crónicas, porque el cuerpo acepta límites imposibles para sobrevivir (en las agudas no daría tiempo de percibirlo).
La sensación de morir es casi siempre traumática sobre todo cuando no se acepta esta forma de muerte.
El que espera la muerte, puede percibirla incluso en un estado “esencial” pero llega hasta donde la corteza cerebral te deja para entrar en coma, desde ahí no se entera uno (en principio! y con todo les damos analgésicos potentes para estar tranquilos que no siente
CONCIENCIA, PERCEPCIÓN, SENTIMIENTO DE MUERTE
LA CONCIENCIA DE LA MUERTE COMO CONCIENCIA DE LA VIDA MISMA.
Sin duda, es la muerte en primera persona -el cese de “mi” existencia- el desconcierto que atraviesa la novedad y el sufrimiento para colocarnos en el enigma. Es enigma, curiosidad, pero al final, lo intentamos cerrar de nuestra mente, no lo deseamos!
Sin embargo el paciente consciente de su dilema con la muerte, suele verla de manera diferente a cuando le llega el momento. Se realiza una especie de “asimilación” con la fatalidad, incluso se asiste a perpetuar procedimientos no ya  para alargar el periodo, sino de preparnos para el evento.
Incluso hay personas que trabajan hasta el último momento (Steve Jobs) dictándo órdenes o calificando trabajos.
Si hay conciencia, probablemente en ausencia de dolor podría haber percepción y sentimiento de muerte, pero será (casi) imposible ver nuestra propia muerte. No podría decir que nos veamos a nosotros mismos, salvo uno vuelva a la vida si la muerte fué repentina y rápida en solucionar. Desafortunadamente hay “lagunas” en ese periodo mortal y nos podemos hacer creer que nos hemos visto morir, pero eso es verdad?

BIBLIOGRAFÍA

(1) Devlin, T. M. 2004. Bioquímica, 4ª edición. Reverté, Barcelona. ISBN 84-291-7208-4

(2) P.M. Suter and B. Ricou. Cytokines and Lung injury. Update in Intensive Care and Emergencie Medicine. Springer Verlag. 1998. Pag: 41- 53

CITACIÓN

Herrero S. “¿Porqué ocurre la muerte? Bases fisiopatológicas de la muerte.”  Pearls in Intensive Care Medicine. Diciembre 2011 Vol. 42

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Journal of Pearls in Intensive Care Medicine - Perlas en Medicina Intensiva

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